Оптимизируй это

Согласно отчету Минздрава, в 2020 году 83,5% выездов скорой укладывались в норматив — то есть скорая доезжала до пациента за 20 минут и меньше. Однако ситуация в крупных городах и небольших населенных пунктах разительно отличается. По нашим расчетам, 42% жителей сельской местности (18,3 млн человек) вынуждены ждать неотложной помощи дольше 20 минут, а еще 5,5% (2,4 млн человек) — более часа (к похожему выводу ранее пришли «Важные истории»*, которые анализировали не только сельскую местность, но и города).

В топе антирейтинга северные регионы: Магаданская, Архангельская области и Карелия.

Половина жителей деревень Магаданской области — антилидера по доступности сельской медицины — вынуждены ждать скорую помощь дольше часа. Это более 20 тысяч человек. При этом регион на протяжении десяти лет лидирует по уровню смертности от инфаркта.

Но даже если в регионе соблюдаются нормативы Минздрава и скорая доезжает до больного вовремя, это может не гарантировать оперативную медицинскую помощь. Объясняет кардиолог Артемий Охотин: «В большом городе рядом есть многопрофильные больницы, куда можно достаточно быстро доставить пациента. Однако в маленьком провинциальном госпитале нет возможности содержать все службы помощи, и пациента везут в другую больницу. Поэтому фактическое время довоза может быть намного больше, чем время доезда до больного. И тогда этот норматив не имеет большого значения».

На доступности медицины для сельских жителей в первую очередь сказалось сокращение медицинских учреждений: с 2005 по 2018 год число больниц в селах сократилось на 73%. Минздрав объясняет это повышением качества медицины, что позволило перевести часть пациентов на амбулаторное лечение, то есть оказывать помощь в поликлинике. Несмотря на эти утверждения, с 2004 года численность пациентов, которым помощь была оказана при выезде на дому или амбулаторно, сократилась на 13%.

В 2010 году в Щекинской больнице села Крапивны Тульской области ликвидировали все койки. «Нет денег, чтобы их содержать, и кадров, чтобы их обслуживать, — рассказывает врач Александр Слугин. — Для интенсивного лечения в селе мест достаточно, а пожилых людей, которые требуют ухода, положить некуда. Многие одинокие бабушки и дедушки в деревнях не могут сами добираться до больницы, а им надо процедуры определенные делать, находиться в круглосуточном стационаре. Для такого контингента коек недостаточно».

При этом многие из медучреждений требуют ремонта: 

Для маломобильных граждан доступна лишь половина медучреждений — остальные не оснащены пандусами.

Помимо мест в больницах система здравоохранения за последние 20 лет лишилась 30% станций скорой помощи. Как объясняет Артемий Охотин, это связано с дефицитом ресурсов: «Чтобы работала станция скорой помощи, нужно содержать как минимум две машины и персонал, который мог бы работать сутки через трое или хотя бы сутки через двое. В системе просто нет людей и машин для того, чтобы держать в каждом населенном пункте свою станцию».

Реформа здравоохранения началась в 2010 году, когда был принят закон об обязательном медицинском страховании. Ее цель состояла в ликвидации неэффективных больниц и перераспределении средств в более современные медучреждения. 

В 2019 году Татьяна Голикова назвала оптимизацию «неудачной», а министр здравоохранения Вероника Скворцова заявила, что «системно [медицинскую] инфраструктуру никто не трогал с конца 1950-х годов».

Врачей нет, но вы лечитесь

57% врачей, согласно опросу профессионального сообщества «Врачи РФ», признают снижение доступности и качества медицины и почти 90% говорят о дефиците медицинских кадров. С 2008 года число врачей сократилось на 20%, а в некоторых регионах за 13 лет из системы государственного здравоохранения ушла почти половина специалистов.

В районной больнице села Крапивна, по словам Александра Слугина, от 20 участковых терапевтов осталось 3‒4 специалиста: «Врачи уходят по старости. Выпускники вузов приезжают работать, но нехватку специалистов они не покрывают. В итоге на 20 участков у нас 3‒4 врача». 

Одна из причин оттока кадров — низкие зарплаты в государственных медицинских учреждениях. Согласно опросу, проведенному сообществом «Врачи РФ», в котором приняли около 8 тысяч специалистов, средняя зарплата врачей в 2017 году составляла 42 тысячи рублей. По словам Александра Слугина, до пандемии специалисты получали максимум 60 тысяч рублей.

Согласно майскому указу президента, зарплата врача должна быть доведена до 200% от средней зарплаты по субъекту. В 2019 году, до пандемии, по официальным данным, врачи получали в среднем 80 тысяч рублей. Назвать корректными эти данные нельзя, так как Росстат рассчитывает среднее значение — то есть если у нескольких главврачей в регионе зарплата более 300 тысяч, то это может сильно влиять на среднюю зарплату по субъекту.

Мы решили проверить, сколько врачи получают на самом деле. Чтобы узнать реальные зарплаты, мы изучили вакансии на должность врача (врача-кардиолога, участкового врача и т.д.) сервиса «Работа России», где публикуют объявления центры занятости населения. Чтобы избежать учета дополнительных начислений за работу в период пандемии, мы брали зарплату из вакансий без учета премий и данные Росстата за 2019 год (разница между средней зарплатой врачей, по официальным данным, в 2019 и 2021 годах отличается на 9 тысяч рублей). 

Зарплаты из вакансий отличаются от официальных данных вдвое: в среднем врачам предлагают не 80, а 35 тысяч рублей.

Врачи скорой помощи, по данным из вакансий, получают выше среднего — около 43 тысяч рублей. При этом многие регионы испытывают нехватку кадров: на десять тысяч населения в среднем приходится 0,85 врачей скорой помощи, а в некоторых регионах один специалист вынужден обслуживать более 50 тысяч человек. Это в пять раз выше установленного Минздравом норматива, согласно которому на одну бригаду скорой должно приходиться от 6 до 10 тысяч человек в зависимости от плотности населения.

Часть специалистов уходят из бюджетных медицинских учреждений в частный сектор. С 2006 года объем рынка платных медицинских услуг вырос на 30%.

Если частная клиника работает в системе ОМС, то, как правило, оказание неотложной помощи не входит в ее тарифный план. Участники ОМС предоставляют отдельные услуги, преследуя маркетинговые цели или получая от государства адекватную компенсацию. Только 8% частных клиник России, которые работают в системе ОМС, согласно исследованию британской аудиторской компании Ernst & Young, оказывают все положенные по ОМС услуги.

Даже в регионах — лидерах по количеству прикрепленного населения к частным клиникам — Амурская, Костромская и Липецкая области — доля «страховых» пациентов частных медучреждений не превышает 7% от всех застрахованных лиц. 

Нехватка врачей повлекла за собой ухудшение не только доступности, но и качества медицины. «Если пациент не может записаться к врачу, это видно. Поэтому власти пытаются достичь большей доступности, а то, что происходит после записи, уже никого не волнует — это очень трудно проверить», — комментирует Артемий Охотин.

Компенсация нехватки кадров за счет снижения качества медицины в первую очередь связана с приказом Минздрава 2015 года, который позволил выпускникам-медикам занимать пост участкового врача без прохождения ординатуры. Специалистом первичного звена, то есть участковым терапевтом, с 2016 года может стать выпускник мединститута после шести лет обучения. По мнению Артемия Охотина, реформа, нацеленная на устранение дефицита персонала, снижает качество медицины, поскольку выпускники без прохождения ординатуры не обучены для работы на должности участкового врача.

«Специалисты первичного звена — очень непрестижная, малооплачиваемая работа, на которую никто не хочет идти. В основном на таких должностях работают пожилые люди. Особенно в малых городах и селах, поскольку молодые хотят работать в более цивилизованных местах», — рассказывает Охотин. — Привлечь новых людей очень трудно. Это международная проблема, но в России она решается довольно странными способами».

Инфографика: Артем Щенников

* «Важные истории» Минюст включил в реестр СМИ-«иноагентов».