Списки на жизнь

Верховный суд РФ не раз указывал: здоровье подозреваемого или обвиняемого должно быть под особым контролем. И в рамках подобных разговоров выдвигалось огромное количество предложений, которые как-то могли изменить участь больных людей. Например, Общественная комиссия по взаимодействию с судейским сообществом в Мосгорсуде, не в таком далеком 2012 году, направляла в Департамент здравоохранения столицы обращение с просьбой создать специальный экспертный совет для оценки заключений о состоянии здоровья подозреваемых и обвиняемых, содержащихся в СИЗО. Однако эта инициатива не была реализована. Сейчас в Мосгорсуде о ней и не помнят.

Правозащитники неоднократно предлагали расширить пресловутый перечень заболеваний, препятствующий содержанию в СИЗО и в колониях, которым руководствуются судьи. Этот список, утвержденный правительством (Постановление Правительства № 54), не менялся с 2004 года, и к нему очень много вопросов: он не полный, не конкретный, позволяющий держать за решеткой, например, онкологических больных, нуждающихся в специализированном лечении, которое тюремная медицина оказать не в силах. 

Правозащитников вроде бы услышали — после многих лет разговоров и множества скандалов с трагичным финалом. 25 октября Министерство юстиции вынесло на общественное обсуждение обновленный перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей. Предлагается, включить в перечень заболевания, требующие оказания паллиативной медицинской помощи, расширен список по многим заболеваниям, в том числе по онкологии, ВИЧ и туберкулезу. Перечень разработан в соответствии с Международной классификацией болезней МКБ-10, говорится в пояснительной записке.

«Новая» попросила бывшего начальника медсанчасти ИК-6 — Шаховской женской колонии — Андрея Князева прокомментировать предложенные нововведения Минюста и рассказать о том, как в идеале должна работать тюремная медицина.

Князев работал в тюремной медицине в конце 90-х — начале 2000-х. За это время смог, наверное, сделать невозможное — создал в колонии оснащенный лечебно-диагностический центр с опытным персоналом. Он не боялся конфликта с администрацией ИК и шел на риски, когда тяжелобольным осужденным требовалась немедленное освобождение, порой сам представлял их интересы в суде и выигрывал процессы.

— Андрей Константинович, Постановление Правительства № 54 (перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых), которое сейчас предполагается пересмотреть, как-то способствовало освобождению заключенных? Или ни на что не влияло?

— Выскажу свою личную точку зрения. Стадии заболеваний, указанные в Постановлении Правительства РФ № 54, относятся к терминальным, стадиям выраженной декомпенсации. 

 Наше руководство брало на себя ответственность и давало разрешение на перевоз легковым автотранспортом.

Для сравнения. Когда мы с группой сослуживцев ездили в командировку во Францию, мне представилась возможность ознакомиться с организацией медицинской помощи осужденным в этой стране. Там нет тюремной медицины. Медицинские работники, оказывающие помощь осужденным, относятся к гражданскому здравоохранению. То есть свое решение по тактике ведения конкретного больного они соизмеряют не с мнением руководства колонии, а с необходимостью оказания того или иного вида медицинской помощи, в том числе и высокотехнологичного.

У французов иная система при освобождении заключенных по медицинским показаниям: если происходит значительное ухудшение состояния, и условия содержания не способствуют получению необходимой помощи, то на основе заключения специальной медицинской комиссии осужденному может быть отсрочено на год дальнейшее отбывание наказания. В течение этого времени больной на свободе получает необходимое лечение. Через год такой осужденный вновь в суде с полным пакетом медицинской документации и заключением врачей. При отрицательной динамике состояния осужденный может быть освобожден от дальнейшего отбывания наказания.

Один из конкретных примеров. Я когда только пришел работать в колонию, там находилась осужденная, которая первый свой срок получила за убийство отца. Отсидела восемь лет. Выйдя на свободу, она убивает мать. Получила десять лет. Освободили ее по второму сроку уже при мне и устроили в один из интернатов в близлежащей области. У человека были потеряны все социальные связи. В интернате она пробыла около года. И там убивает одного из постояльцев. Ей тогда дали 15 лет. И она снова оказывается у нас.

При обследовании находим быстро прогрессирующее онкологическое неоперабельное заболевание легких в четвертой стадии. Районный суд отказал в освобождении. Были поданы документы на пересмотр в областной суд, который отменил решение районного суда и освободил ее в связи с тяжелым заболеванием. Я выступал в суде как представитель администрации, но фактически как адвокат.

Пришли социальные работники и говорят: «Ее некуда девать. Путевку в интернат с такой стадией заболевания не дали». Что делать, куда девать больную после ее освобождения при отсутствии всяких социальных связей? Я вспоминаю о знакомстве с главным врачом первого Московского хосписа Милионщиковой Верой Васильевной и решил позвонить ей: «Вера Васильевна, решение суда состоялось, десять дней на прокурорское опротестование, а дальше осужденную хоть на носилках выноси и перед зоной оставляй. Посоветуйте, как быть?». Она посоветовала обратиться к разным организациям, предлагала разные варианты, но потом поняла, что вряд ли что-то получится реализовать и сказала: «Ах, черт подери! Хочешь, чтобы я ее взяла?» Она все сама поняла и дала добро. Мы доставили больную транспортом учреждения с моим сопровождением в Первый московский хоспис. Своим работникам она сказала по поводу прибытия к ним серийного убийцы: мне все равно — кто лежит на больничной койке — это, прежде всего, тяжелобольной, нуждающийся в медицинской помощи. Полтора месяца она прожила в Первом московском хосписе, а когда умерла, Вера Васильевна организовала среди работников поминки.

— Как вы оцениваете новые поправки в перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых, предложенные Минюстом?

— Стало больше конкретики, указаны конкретные нозологические формы в соответствии с МКБ-10. Раньше при онкологии диагноз должен был быть подтвержден морфологическими исследованиями. Бывали случаи, когда опухоль находилась в труднодоступных местах (например, внутричерепная), и это не позволяло вообще провести обследование или обойтись без сложных манипуляций, которые принесли бы еще больше страданий для пациента. Наши судьи, строго придерживаясь буквы закона, говорили: «А где морфологическое подтверждение диагноза?». А с новыми поправками будет проще. По болезням глаза тоже несколько расширили перечень, включили врожденные пороки развития, появилась группа состояний при беременности. Есть подвижки.

— В каких условиях вы начинали работать, это же были не простые 90-е годы?

— В то время тюремное население России насчитывало около 1 млн 200 тыс. человек. В колонии был значительный перелимит: при наполняемости 850 человек был период, когда в ИК содержалось 1713 осужденных (почему-то запомнил эту цифру), не хватало спальных мест, приходилось на ночь расстилать матрацы в комнате воспитательной работы.

Другая сложность, с которой пришлось сразу же столкнуться, — это крайне недостаточный уровень бюджетного финансирования. Средств на организацию оказания адекватной медицинской помощи, противоэпидемических, санитарно-просветительских мероприятий катастрофически не хватало.

В то время (когда еще не отменили строгий режим для женщин) наша колония была колонией строгого режима, которых в России было всего две: мы и Березняки Пермской области. К нам шли осужденные по тяжким статьям изо всех регионов — от Калининграда до Урала (если мне не изменяет память, мы на себя брали 44 региона России).

Колония располагалась в 20 км от районного центра и в 35 км от областного и являлась градообразующим учреждением в поселке. Медицинского или фельдшерско-акушерского пункта в поселке не было, а ближайший находился в соседней деревне за 4 км. Поэтому были проблемы с получением медицинской помощи у сотрудников и членов их семей, которые вынуждены были обращаться в нашу медицинскую часть как по вопросам плановой медицинской помощи, так и в экстренных случаях.

Для себя я увидел два пути дальнейшего развития ситуации — смириться с существующим положением дел и организовать медицинскую помощь в рамках нищенского бюджетного финансирования или же попытаться изменить ситуацию. Я выбрал второй. Но одно дело желать, а другое — иметь возможность воплотить в жизнь задуманное. И мне в этом смысле очень повезло.

А повезло в том, что в то время УФСИН России возглавлял Юрий Иванович Калинин (2004–2009 гг. — Ред.). Я с ним лично познакомился во время его посещения нашей колонии. В тот момент особенно остро у нас стояли вопросы обследования и лечения онкологических больных. Не успел он уехать, как из главка по колониям пришел запрос о состоянии дел с организацией оказания онкологической помощи осужденным.

Повезло мне и с руководителем регионального УФСИН по Орловской области — Суровцевым Владимиром Алексеевичем и начальником колонии Афанасьевым Юрием Яковлевичем. В то время пенитенциарная система стала открытой для участия в различных сторонах ее деятельности общественных, правозащитных, благотворительных организаций. В этом смысле, я считаю, что то время было «золотым периодом» развития пенитенциарной системы.

Одной из организаций, с которой было налажено тесное взаимодействие, был «Центр содействия реформе уголовного правосудия», возглавляемый в то время Абрамкиным Валерием Федоровичем. Его заместитель — Людмила Ильинична Альперн — активно занималась проблемами женщин в условиях изоляции. Без ее помощи и содействия результат был бы значительно хуже. У всех была цель что-то менять и гуманизировать.

Мы стали участниками, а в впоследствии и победителями конкурса, организованного институтом «Открытое общество» фонда Сороса (организация получила статус «нежелательной» в России. — Ред.) с грантом $30 000. Эти финансовые средства были направлены на оснащение лечебно-профилактического центра на базе медчасти учреждения. Причем его услугами пользовались не только осужденные, но и сотрудники колонии и члены их семей. Был закуплен аппарат УЗИ, кольпоскоп, физиотерапевтическое оборудование, оборудование для обработки медицинского инструментария.

После реализации проекта руководство приняло решение о строительстве нового здания медицинской части. В итоге оно появилось: на первом этаже — амбулаторно-поликлиническое звено, на втором — стационар, изолятор на две инфекции, на третьем — кабинеты для индивидуальных и групповых занятий, комната психологической разгрузки, тренажерный зал.

После этого, организовывая оказание медицинской помощи по принципу «на себя», нам стало не стыдно привозить для консультаций осужденных и сотрудников «узких» специализаций гражданского здравоохранения. 

— После того как вы наладили работу медсанчасти, заключенные свободно могли обращаться к вам за помощью? Существовали какие-то ограничения?

— Медицинская помощь осужденным оказывалась как в плановом порядке, так и по неотложным состояниям. Когда я пришел в ИК, у нас не было постоянно дежурившего в круглосуточном режиме медицинского работника. И перво-наперво мы ввели круглосуточное дежурство среднего медицинского персонала и дежурство на дому для врачей. Благо, один из врачей проживал в поселке, а у меня был служебный автотранспорт.

Плановая помощь осуществлялась по записи, еще проводились мероприятия в рамках диспансеризации. Были периоды, когда за день принимали более 100 человек. Работали на износ, но понимали, что на воле больной может пойти в другое лечебное учреждение, а куда пойдет больной осужденный? С работы мы не уходили, если в коридоре амбулатории медицинской части оставался хотя бы один больной. Не отказывали и тем, кто обращался не по записи, но предъявлял жалобы на состояние здоровья. Такая организация оказания медицинской помощи позволила нам до минимума, а в некоторые годы и до нуля, свести смертельные исходы.

Нам очень мешали симулянты, которые через нас пытались решить свои вопросы. Тут мы подключили самих осужденных, которым разъясняли: медицинский персонал в условиях двойного перелимита и недоукомплектованности медчасти терапевтом работает «на износ», каждый симулянт отвлекает на себя время и силы. Мне точно известно, что осужденные под руководством начальника отряда сами брали под контроль вопрос записи на прием к врачу.

Но был принцип один: лучше дать 10 больничных симулянтам, чем не дать одному, нуждающемуся в нем. Каждый осужденный в любом случае осматривался медицинским работником.

— Когда приходили осужденные с тяжелыми заболеваниями, по каким критериям врачи оценивали, что человек не может содержаться в ИК? Какова процедура?

— В мою бытность (уволился я в 2010 г.) перечень заболеваний, препятствующий дальнейшему отбыванию наказаний в связи с тяжелым заболеванием, определялся Постановлением Правительства РФ № 54 («О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью»). Осужденные с тяжелыми заболеваниями могли как прийти к нам по этапу первично, так и это заболевание могло появиться и прогрессировать уже в период отбывания наказания. Мы выстроили четкую систему диспансеризации, с помощью которой получалось максимально избегать бурного, неконтролируемого развития заболеваний, развитие фатальных исходов.

Мы старались получить амбулаторную карту больного с места жительства. Перед освобождением осужденного, состоящего на диспансерном учете в медсанчасти, оформляли подробную выписку, в которой указывался ход течения заболевания, полученное лечение, дальнейшие рекомендации.

Очень важный вопрос — своевременное предоставление осужденных с признаками инвалидности на МСЭК (экспертную комиссию). 

Этой работе придавали большое значение, несмотря на ее затратность по времени, необходимости проведения обследования и лечения в условиях специализированного стационара. А это два варианта. Первый: мы были прикреплены к многопрофильной больнице УФСИН Самарской области. Добираться туда этапами через два СИЗО, а по времени — не менее месяца (1500 км), а по психиатрическим делам — к Рыбинской психиатрической больнице при УФСИН по Ярославской области (800 км). При этом в психиатрическую больницу сопровождать осужденного должен был медицинский работник нашего учреждения. Даже молодой и здоровый человек с трудом выдержит это. Выходило, что направить больного по этому пути — это все равно, что выписать ему билет в одном направлении.

Поэтому чаще всего мы выбирали второй путь — госпитализация больного в гражданскую больницу в Орловской области. Здесь так же были свои отрицательные нюансы, но связаны они были с моими взаимоотношениями с отделом охраны, оперативной частью, руководством. Ведь этот путь предусматривал дополнительную нагрузку на эти подразделения. Справедливости ради надо сказать, что я ни разу не получил отказ ответственных лиц УФСИН и колонии. Знаю, что такая ситуация была далеко не во всех учреждениях пенитенциарной системы.

Дальнейшая наша тактика была такова. Если диагноз подпадал под перечень из Постановления № 54 — была возможность инициировать представление больного в суд.

Все начиналось с письменного заявления больного осужденного. Собирался пакет документов. Хотя и были осужденные, которым на воле идти было не куда, они считали, что лучшее место их пребывания — это колония. Здесь они помещены в медицинскую часть или находятся в отряде на льготных условиях, накормлены, одеты, их лечат… Такому осужденному оказывалась паллиативная помощь. Помогала Вера Васильевна Милионщикова, которая — помимо гуманитарной — оказывала консультативную помощь.

— Несет ли ответственность руководитель колонии или начальник медсанчасти за смерть заключенного?

— Смерть в колонии — всегда ЧП. Обязательно проводится прокурорская проверка. Ответственность руководства, медицинских работников может наступить в случае несвоевременности оказания медицинской помощи или оказания помощи ненадлежащего качества.

— Врачи в СИЗО или колониях не становятся ли заложниками порой бесчеловечных решений следователей и судей, когда они отправляют тяжелобольного заключенного в места лишения свободы?

— Я не нахожу объяснения принятию таких решений. На мой взгляд, если есть хоть малейшая законная возможность избежать помещения тяжелобольного в места лишения свободы, гуманнее ею воспользоваться. Но тут необходимо хорошее адвокатское сопровождение с обоснованием наличия такой законной возможности.

— Что нужно поменять при рассмотрении вопроса об освобождении осужденного, когда у него тяжелое заболевание?

— По моему мнению, нужно пересматривать степень тяжести, по которой можно представить человека к освобождению. Я говорил о французской системе, когда при активном прогрессировании заболевания, не дожидаясь метастазов или терминальных стадий, человеку можно отсрочить отбывание наказания на какой-то срок, когда он будет иметь возможность получить квалифицированную, специализированную, высокотехнологичную помощь.

— Как вы считаете, медицина на зоне должна быть тюремной или гражданской?

— У меня двоякий ответ. Врачи в колонии полностью подчинены руководству. Если будешь занимать принципиальную позицию (травматизм, фиксация травм, нарушение санитарных норм размещения осужденных, питание), могут быть негативные для врача последствия. В этом плане медиков нужно выводить из-под удара. И они не должны быть под властью руководства ФСИН.

С другой стороны, как наше здравоохранение примет в свои ряды тюремную медицину? Как заинтересовать гражданского врача, чтобы он поменял свое комфортное место на работу в условиях пенитенциарных учреждений? Кто пойдет работать в колонию? Должна быть иная система оплаты и другая мотивация.

— Те постановления и перечень заболеваний, которые сейчас действуют, являются очень ограниченными. Я приветствую то, что включили новые заболевания. В своей практике сталкивалась с ситуациями, когда отсутствие соответствия с международными стандартами становилось препятствием для освобождения людей из-под стражи. Им не давали возможность вылечиться и сохранить жизнь. У меня была конкретная ситуация, когда человеку требовалась трансплантация сердца. Но по старым стандартам его заболевание не попадало в список, и, соответственно, он не вышел из СИЗО. Если бы соблюдали международные стандарты, уверена, он бы был на свободе.

Следователи и судьи не заинтересованы в том, чтобы выпускать из-под стражи, у них нет такой установки. Им проще всего избрать меру пресечения и не думать о человеке. Ведь с освобождением по медицинским показаниям связаны огромные процедурные сложности, проведение экспертиз и согласование с руководством. Не надо это следователям и судьям.