«Врачи не могут не заметить отравления фосфорорганическими веществами»

— В «неофициальной» истории болезни в первый же день приводится версия об отравлении ФОС (фосфорорганическими веществами). Это заключение заведующей отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «НМИЦ им. Алмазова» Лестевой Н.А., которая пишет о «токсическом воздействии преимущественно синаптического уровня». То есть это что получается? Они сначала правильно поставили диагноз, а потом переписывали симптомы, в том числе с помощью срочно приехавших из Москвы врачей, ни один из которых не был токсикологом?

— Я бы термин «переписывать» не употреблял, но — да. Во всех записях врачей, которые подходят к пациенту, везде указано, что зрачки у него 2 мм, то есть это миоз. 

— А вы не знаете Лестеву? Как получилось, что ее сначала привлекли к работе, а потом, сразу после ее заключения, больше ни разу к лечению Навального не привлекали?

— Я ее не знаю, более того, когда я в марте сличал истории болезни, я не знал, где находится сам центр им. Алмазова. У нас сейчас много больниц переименовали, и я думал, что это какая-то переименованная московская. И я не понял, почему ночью, после этого заключения, вдруг начинается консультация с участием главного токсиколога Северо-Западного федерального округа (СЗФО), то есть токсиколога из Санкт-Петербурга.

— Это консультация в 0:30 с главным токсикологом СЗФО и главным токсикологом Минздрава, которые отравление исключили?

— Да. Так вот, центр им. Алмазова — в Санкт-Петербурге. И я предполагаю, что произошло. Доктора могут иметь неформальные связи. Кто-то из омских врачей знал Лестеву или по каким-то причинам позвонил именно в Санкт-Петербург и получил вот этот ответ: «токсическое воздействие на синаптическую передачу». Что происходит дальше? Консилиум. Что такое врачебный консилиум? С точки зрения медицины это должен быть мозговой штурм. А с точки зрения администратора — это способ индивидуальную ответственность растворить в коллективной безответственности. 

— А зачем из Москвы доктора Теплых привозят? Он же не токсиколог?

— Он реаниматолог. Они получили телефонную консультацию двух главных токсикологов. По мнению этих уважаемых людей, отравления нет. Дальше они присылают из Москвы людей, которые не токсикологи. Отравления они не лечат. Они занимают посиндромной терапией.

— Как же Навальный выжил?

— Он здоровый крепкий парень. Главное, что я вижу в истории болезни, — это развитие судорожного синдрома. Каждый эпизод судорог в той или иной степени ведет к отеку головного мозга. Чем больше это продолжается, тем больше шансов, что пациент не выживет или выживет с серьезными нарушениями. Остановить эти судороги можно только тогда, когда поставлен сам диагноз: отравление ФОС. Там идет перевозбуждение холинорецепторов. Они перевозбуждены, потому что в организме нет ацетилхолинэстеразы, и единственный способ тут…

— Атропин.

— Да, атропин. Это способ заблокировать холинорецепторы. Причем вводить его надо не 1 мг, а методом титрования.

Это значит, что атропин капается до появления симптомов его легкой передозировки: до тахикардии вместо брадикардии и до расширения зрачков. После этого его перестают капать. Потом, если симптомы появляются снова, снова капают до момента, когда зрачки станут расширены. И так далее. Химического противоядия от фосфорорганики нет. Вещества, связывающего яд, нет. Но можно заблокировать перевозбужденные рецепторы на время, пока восстановление холинэстеразы не произойдет.

— Но примерно сколько надо капать? 100? 200?

— Да, в районе 100 — это уже прилично. Но тут главное — способ введения. Не шприцем по миллилитру, а титрованием, пока не появятся соответствующие признаки. Этого сделано не было. Этого даже в «неофициальной» истории болезни нет.

— Я правильно понимаю, что Навального фактически не лечили или, скажем, не так лечили?

— Я не могу так сказать от своего имени. Тут зыбкая почва. Передо мной не ставилась задача произвести оценку качества лечения. Но если есть отравление ФОС и не проводится при этом атропиновой терапии… Да, реаниматологи, которые приехали из Москвы, применяли барбитураты против судорог. Они помогают, но не в той степени, потому что рецепторы все равно возбуждены. Я не обвиняю коллег. Я недоумеваю.

— Все мои знакомые врачи — от Майкла Мирера до Алексея Моторова, который написал «Юные годы медбрата Паровозова»*, — говорили, что отравление ФОС нельзя спутать ни с чем. Гиперсаливация, обширное потоотделение, миоз — суженный зрачок…

— «Гиперсаливация» — это просто слово, а знаете, как это выглядит?

И реаниматологи, которые приехали, это 100 процентов видели. Врачи нашего поколения это ни с чем не могут спутать. Это же еще в советское время было основной причиной отравлений.

— Так как Теплых мог это не заметить?

— Я не знаю. Ну, это бесчеловечно. Ни в какие ворота. Нельзя так. Я могу понять его действия, если он работал по заданию. Если ему дали задание. Врач не может этого не заметить.

— Я всегда думала, что они многое скрывали, но лечили, делали тот же атропин. А теперь что ж получается? Что ему вколол атропин фельдшер, который приехал к самолету, но сколько там у него было — 1-2 мг?

— Мог вколоть и больше. Но сопроводительного листа, с которым скорая сдает пациента в больницу, в истории болезни нет. Ни в официальной, ни в неофициальной. Это удивительно. Потому что в «сопроводке» врачи приемного покоя потом отмечают свои замечания к врачам скорой помощи. Это важнейшая вещь. Тебя всегда дрючат, если его нет. Так что у фельдшера могло быть несколько ампул, и сколько он ввел, мы не знаем, и что он написал, мы не знаем.

— То есть Навального спас фельдшер, который вколол то, что было?

— И пилоты, которые посадили самолет. Это уже поле догадок, но похоже на то. Лечение, которое проводилось, не было этиотропным (направленным на устранение причины. — Ю.Л.). Оно было симптоматическим. Передо мной не ставилась цель провести анализ собственно лечебных предприятий. Но карта у меня есть, и титрования в ней нет.

— То есть ему не дали самого основного лекарства, которое необходимо было дать?

— Без холинолитиков, то есть без титрования атропином, вылечить тяжелое отравление ФОС нельзя. Я не знаю случаев выздоровления после тяжелого отравления ФОС без массивного введения холинолитиков.

Если читать историю болезни, 21 августа в ней в 18:00 запись, что пациент такой тяжелый, что его нельзя никуда везти. А в 20:30 запись, что его транспортировать можно. В итоге улетел он в 6 утра. Очень странная получается динамика. Сначала «он нетранспортабелен» — кстати, такого понятия в современной медицине нет, — а через два часа ему уже настолько хорошо, что его можно везти в Германию.

Сначала не давали добро, а потом его дали — вот что я читаю в истории болезни.

С моей точки зрения, оказанная медицинская помощь не была в данном случае полноценной. Так как не был сформулирован правильный (и очевидный) диагноз. А именно корректная диагностика ведет к полноценной терапии.

Врач всегда должен быть на стороне пациента. Там, где врач позволяет себя вести против интересов пациента, там заканчивается медицина. Врач — это же страшное оружие. Мы же знаем, что надо делать и что не надо делать. Если врач не с пациентом, он превращается в орудие произвола. Да, они вводили атропин, но это были не те дозы. Они вводили атропин по миллилитрам, а не методом титрования. И ключевым тут является то, что, как я вижу по истории болезни, им до самого отлета не удалось ни купировать судорожный синдром, ни справиться с другими клиническими проявлениями отравления.

*Известная книга доктора Моторова о медиках 80-х прошлого века.