_Медицинским работникам МСЧ №33 ФСИН России, директору ФСИН Александру Петровичу Калашаникову_
# Рекомендательное письмо
**Уважаемые коллеги МСЧ №33 ФСИН России!**
**Уважаемый Александр Петрович!**
**Проведя независимый и полноценный анализ медицинской документации Алексея Анатольевича Навального, 04.06.1976 г.р., прилагаемый к данному письму, мы обращаемся с убедительной просьбой о разрешении его перевода в многопрофильный стационар города Москвы, который является центром медицинских компетенций Российской Федерации. Тяжесть состояния пациента, сопутствующий длительный период голодания, уровень сложности диагностики сочетанной неврологической патологии, серьезные изменения в результатах анализов требуют комплексного подхода и участия специалистов разного профиля, высокоточных методов диагностики, возможно, инвазивных методов различных этапов лечения.**
**Мы настаиваем на выполнении просьбы, изложенной в данном рекомендательном письме, в самые короткие сроки, учитывая выявленные риски для жизни пациента.**
# Приложение
**Заключение независимой группы врачей по результатам обследования и лечения пациента А.А. Навального**
_Группа была полностью независима в плане вынесения решений, работа была проведена pro bono (на добровольных началах). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов._
_Нами не был проведен осмотр пациента, заключение основано на ограниченном объеме данных, последние из которых датированы 20 апреля._
Нами была проанализирована медицинская документация, представленная адвокатами и родственниками пациента А.А. Навального с его разрешения.
Оцениваемая медицинская документация включала в себя заключения невролога, нейрохирурга, гастроэнтеролога, нефролога, результаты биохимического анализа крови, общего анализа мочи, результаты ЭНМГ, заключение МРТ поясничного отдела позвоночника, краткое заключение УЗИ брюшной полости.
Задокументированные ++жалобы++ включали в себя: боль в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, с усилением при наклонах и поворотах туловища; онемение левого бедра по наружной поверхности; слабость мышц задней группы правого бедра; онемение правой голени и стоп; ++онемение и++ ++спонтанное жжение в кистях рук, жжение при прикосновении++; слабость, головокружение; потемнение в глазах при переходе в вертикальное положение; сухость во рту; жажду; частое и неровное сердцебиение.
Пациент голодал с 31 марта.
### Данные проведенного обследования
Была проведена ЭНМГ. Выявлены выраженные корешковые задержки по двигательной корешковой системе S1 с обеих сторон, чуть больше справа. Отчетливое снижение амплитуды М-ответа с правого малоберцового нерва. Нарушений проводимости периферических нервов верхних конечностей не выявлено.
Была проведена МРТ поясничного отдела позвоночника (томограф 3 Тл). МРТ показала умеренные дегенеративно-дистрофические изменения. Отек замыкательных пластинок L5-S1, L4-L5. Выявлена заднелатеральная грыжа межпозвонкового диска L5-S1 справа, фораминальная грыжа межпозвонкового диска L4-L5 справа с близким прилежанием к спинномозговым нервам. Задняя протрузия межпозвонкового диска L3-L4.
ЭНМГ показала: изменения проводимости нервных волокон обеих нижних конечностей, больше справа. Аксональное поражение малоберцового нерва справа при сохранных показателях других нервов и чувствительных волокон данного нерва, что, скорее всего, связано с вторичной дегенерацией на фоне поражения корешка L5. Данные ТКМС также указывают на корешковый уровень. ЭНМГ рук в норме.
Анализ мочи (16 апреля): небольшая лейкоцитурия, эритроцитурия, белок 0,099 (единицы не указаны).
В клиническом анализе крови отмечалось повышение уровня гемоглобина до 170 г/л.
Биохимический (б/х) анализ крови (8 апреля): креатинин 101 ммоль/л, АСТ 44, мочевая кислота 690 мкмоль/л, (норма до 420 (_приведены референсные значения локальной лаборато_рии — **Авт.**)), другие показатели в пределах нормы, в том числе билирубин 15,8 мкмоль/л. В анализе от 15 апреля отмечено повышение калия до 7,1 ммоль/л (норма до 5,5), мочевой кислоты до 809 ммоль/л, креатинина до 152 ммоль/л. Уровень натрия не был проанализирован. Б/х анализ крови от 20.04: калий 4,2 ммоль/л, мочевая кислота 657 мкмоль/л, общий билирубин 27 мкмоль/л (норма до 20), прямой билирубин 10,7 мкмоль/л (норма до 3,4 мкмоль/л). ++Обращало на себя++ ++внимание выраженное снижение натрия, до 123 ммоль/л++ (норма 135–148 ммоль/л).
УЗИ органов брюшной полости выявило «Кисты правой и левой доли печени. Атоничный застойный желчный пузырь (сладж). Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Кисты правой и левой доли печени» (_В кавычках приведен текст в оригинальных формулировках_ — **Авт.**).
При осмотре невролог установил снижение брюшных рефлексов, сухожильных рефлексов рук, отсутствие коленного рефлекса справа, слева коленный рефлекс торпидный. Установил гипоальгезию (снижение чувствительности) в проекции корешка L5 справа, снижение силы задней группы мышц бедра справа.
### Установленные диагнозы
Гастроэнтеролог (осмотр 20.04) при обследовании выявил болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря. Несмотря на критически низкий уровень натрия в анализе от 20.04 гастроэнтеролог сделал заключение о том, что «показатели биохимической и клинической крови в пределах нормы».
Диагноз, выставленный нейрохирургом (14.04) не противоречил диагнозу, установленному неврологом.
Гастроэнтеролог установил диагноз (20.04): Хронический холецистит с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря с наличием сладжа. Хронический панкреатит. Кисты правой и левой доли печени.
Нефролог установил диагноз (20.04): «Нарушение пуринового обмена. Эпизод азотемии».
Протокола консилиума в представленной документации нет.
Нефролог назначил следующее лечение: аллопуринол 100 мг 2 раза в сутки; энтеросорбенты (фильтрум СТИ 2 таблетки 3 раза в день или энтеросгель 1 столовая ложка 3 раза в сутки за 1,5 часа до еды по 2 недели); канефрон 2 таблетки 3 раза в сутки 2 недели. Назначен контроль креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, натрия, общий анализ мочи (без указания периодичности контроля данных показателей), УЗИ почек стоя.
Нейрохирург в заключении отметил, что при неэффективности курса консервативной терапии, проведенной в полном объеме, частых стойких обострениях боли, нарастании выраженности неврологической симптоматики необходимо поставить вопрос об оперативном нейрохирургическом вмешательстве.
Гастроэнтеролог дал следующие рекомендации: «Соблюдение режима питания (небольшими порциями 5–6 раз в сутки), диета 5П. Энтерально нутриком ликвид (стандарт) 500 мл в сутки. Панкреатин 1000 Ед по 1 капсуле 2–3 раза в сутки во время приема пищи. Мебеверин 200 мг 2 раза в сутки при боли в животе».
**Проанализировав доступные данные группа консультантов пришла к следующим выводам относительно проведенных консультаций и назначенного лечения.**
**Жалобы** на онемение рук и стоп, онемение левого бедра по наружной поверхности не находят отражения в диагнозе. Не назначены исследования, с помощью которых можно установить причины данной патологии (МРТ шейного отдела, повторная электронейромиография), соответственно невозможно провести дифференциально-диагностический поиск и назначить лечение, направленное на купирование данной симптоматики.
То есть, несмотря на высказываемые пациентом в течение последнего месяца жалобы (стойкое онемение в руках, онемение левого бедра) и объективные данные, полученные при осмотре невролога и нейрохирурга (снижение сухожильных рефлексов в руках, снижение брюшных рефлексов) удовлетворительного объяснения имеющемуся расхождению клинической, электрофизиологической и рентгенологической картины не дано, нет рекомендаций по дальнейшему дифференциально-диагностическому поиску (например, исключение нейропатии или иных причин) с использованием повторной ЭНМГ верхних и нижних конечностей, МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Изменения на ЭНМГ нельзя объяснить только радикулопатией. ЭНМГ выполнена не в полном объеме: по данным неврологического статуса описывается слабость сгибателей правого бедра, однако нет исследования нервов, участвующих в иннервации данной группы мышц.
Нет интерпретации повышения уровня гемоглобина в крови, что с учетом голодания может говорить о гемоконцентрации (тем более, что нет указаний на уровень гематокрита). Тем более, это важно, принимая во внимание то, что в августе прошлого года уровень гемоглобина у пациента был несколько сниженным.
В целом состояние пациента расценено, как относительно удовлетворительное, хотя объективные данные указывают на недооценку тяжести состояния.
С учетом предъявляемых жалоб на «частые и неровные сердцебиения», пациенту, вероятно, требовалась оценка состояния сердечно-сосудистой системы с возможной верификацией нарушений сердечного ритма (проведение суточного мониторирования ЭКГ), однако оценка ЭКГ не была произведена вообще.
В заключении гастроэнтеролога указано, что показатели анализа биохимического анализа в норме. Однако в данном анализе повышены уровни билирубина, общего холестерина, что, вероятно, может быть отражением печеночной недостаточности и нарушением выведения желчи. Важно было обратить внимание на динамический рост уровня билирубина в сыворотке крови за относительно короткий период времени с 15 до 27 ммоль/л, тем более, что отмечаются и другие признаки нарушения оттока желчи. Уровень калия в норме, но с учетом теоретически возможной гипокалиемии и возможного гемолиза в прошлом, это его значение, возможно, псеводнормальное. Важной особенностью б/х анализа можно считать его скудность и малую информативность, не были определены важные показатели, отражающие состояние здоровья долго голодающего пациента (уровни липазы, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, магний, кальций, хлор, фосфор, уровни витаминов В1, В6, В12, фолиевой кислоты и др.).
Не определены сроки и кратность повторного контроля показателей биохимического анализа крови, необходимые для коррекции лечения.
Отсутствовала повторная оценка электролитов плазмы крови для исключения ложноположительного результата в виде гиперкалиемии и оценки динамики нарушений электролитного баланса.
**Лечение.** Основным диагнозом по заключению невролога и нейрохирурга является дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника и соответствующий данной патологии болевой синдром.
Однако не указано, что болевой синдром носит хронический характер. Соответственно лечение должно отражать выставленный диагноз и соответствовать клиническим рекомендациям при данной патологии.
_Тиоктовая кислота._ Назначение тиоктовой кислоты, которая согласно инструкции и клиническим рекомендациям ++назначается при полинейропатии++, не находит обоснования в диагнозе. Таким образом, либо в диагнозе пропущена и не выставлена нейропатия или данное назначение неверно. Кроме того, тиоктовая кислота не обладает доказанным эффектом в отношении уменьшения болевого синдрома и может обладать токсическим действием при дефиците витамина В1, уровень которого не исследован.
_Комбилипен_. Препарат, содержащий витамины группы B и лидокаин. Витамины группы В не обладают доказанным эффектом в отношении острого либо хронического болевого синдрома (боль в спине, радикулопатия), и, согласно международным рекомендациям, могут носит лишь исключительно вспомогательный характер.
В составе препарата присутствует лидокаин, что может иметь значение при совместном назначении препаратов группы новокаина.
_Внутривенное введение: эуфиллин 2,4% 5 мл, дексаметазон 4 мл, ++новокаин 0,5% 50 мл++, физраствор 50 мг._ Эуфиллин и новокаин не показаны для лечения данного пациента (_Согласно Приказу Минздрава России от 24.12.2012 N1547н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение). Также указания о применении этих препаратов нет ни в одних современных международных рекомендациях —_ **Авт.**). Согласно инструкции к препарату новокаин, ++данное вещество не показано для внутривенного введения. При имевшихся++ ++электролитных нарушениях и жалобах на неритмичную работу сердца++ ++внутривенное введение новокаина могло вызвать потенциально фатальные++ ++нарушения сердечного ритма. Особо опасно в отношении риска развития++ ++жизнеугрожающей аритмии рекомендованное введение новокаина совместно++ ++с лидокаином, который входит в состав препарата комбилипен.++
_Мелоксикам_**.** Обезболивающий препарат мелоксикам рекомендован исключительно только лишь при ощущении боли, то есть по требованию, а не курсом, чего требует хронический характер болевого синдрома, а также не отвечает основной задаче терапии — купированию воспалительных явлений. Назначение данного препарата одновременно внутримышечно и перорально может увеличить риски развития язвы желудка, поражения почек и печени. Следует добавить, что при хроническом болевом синдроме прием НПВС вне сочетания с другими препаратами не оправдан из-за малой эффективности.
Данные рекомендации по лечению болевого синдрома даны без учета клинических рекомендаций Минздрава, клинических рекомендаций Российского межрегионального общества по изучению боли «Диагностика и лечение дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии», рекомендаций международного уровня и рекомендаций, опубликованных в рецензируемых профессиональных банках данных (Medscape, Uptodate). В частности, не назначены габапентин (или прегабалин), миорелаксанты, препараты других групп, которые критически нужны при лечении болевого синдрома.
Ни невролог, ни нейрохирург не рассматривают в качестве лечения блокады под контролем флюороскопии (рентгена, КТ). То есть при продолжении болевого синдрома на фоне заведомо неэффективной терапии предложено сразу переходить к оперативному лечению.
Не было уделено должное внимание выраженной гипонатриемии, угрожающей нарушениям сознания, вплоть до развития комы. Не указан четкий алгоритм коррекции гипонатриемии. Рекомендованное обильное питьё (2,5–3 литра в день) в сочетании с имеющейся гипонатриемией может способствовать дальнейшему прогрессированию водно-электролитных нарушений, усугублению неврологической симптоматики, диффузному отеку головного мозга и угнетению уровня сознания вплоть до комы, а чрезмерно быстрая коррекция уровня натрия может привести к развитию центрального понтинного миелинолиза.
Рекомендация «соблюдение режима питания небольшими порциями 5-6 раз в сутки» очень неопределенная и не соответствует требованиям по
выведению пациента из состояния голодовки. Это повышает риск развития опасного осложнения, рефидинг-синдрома.
### Заключение
Мы пришли к выводу о том, что назначенное лечение и тактику наблюдения нельзя считать оптимальными. Особую тревогу вызывает болевой синдром, который не был купирован, а также отсутствие четкой диагностической концепции (жжение и онемение рук и стоп может свидетельствовать в пользу наличия полинейропатии).
Необходимо установить точный диагноз, обеспечить правильный выход из длительного голодания, а самое главное — с использованием современных средств купировать болевой синдром.
Мы относимся с уважением к участию коллег, работающих в трудных условиях. Однако с учетом сложности случая, необходимости срочного обезболивания, длительного периода голодания, считаем, что пациент должен быть переведен для диагностики и лечения в многопрофильный стационар г. Москвы, где сосредоточены главные российские центры компетенций.