В Италии, где число заразившихся коронавирусом COVID-19 уже превысило 53 тыс. человек, а почти 5 тыс. скончались от осложнений болезни, не хватает аппаратов для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Власти хотят закупить дополнительное оборудование, но из-за скорости распространения инфекции производителям справиться с количеством заказов уже не под силу.
О готовности заняться производством аппаратов ИВЛ заявил даже глава компании Tesla Илон Маск, который ранее называл панику из-за коронавируса глупостью. Что касается России, то вице-премьер Татьяна Голикова несколько дней назад рассказывала о 40 тыс. аппаратах ИВЛ в стране. Правительство выделило деньги на закупку дополнительных 500 единиц оборудования.
Аппараты ИВЛ в случае с COVID-19 необходимы для больных с осложнениями, так как одно из них — тяжелая форма пневмонии. В таких случаях состояние быстро ухудшается, и у человека уже в течение суток развивается дыхательная недостаточность, при которой необходима искусственная вентиляция легких.
По официальным данным, в больнице в Коммунарке, где размещают прибывших в Москву людей с подозрением на коронавирус и тех, у кого COVID-19 уже подтвердился, нет ни одного больного на ИВЛ. Другие учреждения тоже не сообщали о пациентах с COVID-19, подключенных к аппаратам искусственной вентиляции легких.
Однако если развитие эпидемии в России пойдет по общемировому сценарию, то отечественные больницы уже вскоре столкнутся с большой нагрузкой и повышенным спросом на аппараты ИВЛ. «Новая» спросила практикующих врачей, готовы ли отделения интенсивной терапии к скачкообразному росту числа пациентов.
Василий Штабницкий
Врач-пульмонолог, соучредитель фонда «Живи сейчас»
— В каждой крупной стране мира есть как минимум две-три серьезных фирмы по производству аппаратов искусственной вентиляции легких (немецкая Draeger, американская Datex-Ohmeda, швейцарские аппараты Hamilton и так далее).
Производятся от самых простых аппаратов для домашней вентиляции до так называемых аппаратов экспертного класса для самых тяжелых случаев в отделениях реанимации.
В России тоже есть несколько таких компаний: это «Тритон» и «Уральский приборостроительный завод». В целом, на мой взгляд, благодаря здоровой конкуренции российское оборудование подтянулось, и к моменту начала импортозамещения у нас было выпущено несколько аппаратов. Их нельзя назвать идеальными, но какие-то вещи они могут делать достаточно неплохо.
Сам процесс вентиляции легких — это очень сложная техническая процедура. Алгоритмы работы аппарата такие, что восемь-десять разных показателей взаимодействуют друг с другом. Ты увеличиваешь один показатель — уменьшается другой, увеличиваешь другой — уменьшается третий, потом идет субъективная обратная связь пациента, объективная аппаратная связь от аппарата, обратная связь от показателей дыхания, обратная связь от рентгенологических данных.
Это чем-то напоминает управление самолетом. Конечно, есть и автопилот, но в целом, чтобы это делалось профессионально, надо знать все особенности, все детали. Без медицинского образования разобраться в этом невозможно.
Главная проблема в том, что, во-первых, в России есть, по сути, только одна степень интенсивности реанимации, нет никаких промежуточных вариантов.
Конечно, есть палаты интенсивной терапии, отделения кардио- и нейрореанимации, но они либо дублируют общую реанимацию, либо не оказывают должной интенсивной терапии.
Проблема здесь даже не в отсутствии ИВЛ, а в отсутствии коек в реанимации. Считается, что 10% коек в больницах должны быть интенсивными: в многопрофильной больнице на 1000 коек должно быть 100 реанимационных. Обычное реанимационное отделение у нас — на 8‒12 человек. Иногда там по факту находятся 16 пациентов, они лежат в коридоре, как, например, сейчас в Италии.
В обычных больницах есть две, три, четыре реанимации, формально по 12 коек, тогда там в лучшем случае 50 реанимационных коек. Если в любой момент зайти в любое отделение реанимации, может, за исключением праздников, когда люди уезжают, реанимация будет полностью заполнена.
К тому же нет дополнительного персонала, который будет готов работать в интенсивной терапии. В Италии врачи написали письмо:
«Мы очень устали, мы понимаем, что другого варианта нет, но, пожалуйста, не могли бы вы нам сделать шестичасовые смены».
В России стандартные смены у медсестры — 24 часа.
Во всем мире у сестер уже либо 12, либо 8 часов. Это очень тяжелая работа.
Если мы уменьшаем количество часов в сменах, то нужно увеличить количество работников: не только врачей, но и медицинских сестер. В норме должно быть такое соотношение: на одного пациента — одна медицинская сестра. У нас в лучшем случае один к трем, обычно — один к шести в реанимации. У нас на трех больных одна сестра, которая работает 24 часа. Эта проблема всегда игнорировалась, и сейчас я не знаю, как будем выплывать.
А ЕЩЕ
Коллеги из The Moscow Times узнали, как богатые россияне массово скупают аппараты ИВЛ для себя
Анестезиолог-реаниматолог (на условиях анонимности)
стаж 23 года, высшая категория
— Привычка врать в рядах нашего чиновничества не оставляет шансов поверить, что наша страна — островок безмятежного спокойствия в море бушующей пандемии. Посмотрите на карту распространения инфекции, что у нас, что вокруг. Так не бывает. COVID-19 безусловно «прячется» медиками сознательно (начальство велело — тромб в легочной артерии у погибшей найден) или несознательно (не знаем никакого коронавируса, осложненных форм гриппа хватает) под «маской» с обобщающим названием — внебольничная пневмония.
Мы не готовы ни к чему. Нет расходников, средств защиты, антисептиков, аппаратуры, респираторов, газовых анализаторов, подготовленного персонала. Нет в нужном количестве людей, которые не растеряются, когда на них обрушится волна поступающих.
Чтобы убедиться в этом, журналистам достаточно сделать внеплановый визит не в витриночное учреждение, следуя за главврачом, на костюме которого едва сходится халат, а в обычную рабочую больницу.
Что касается Москвы — здесь все гораздо лучше (в плане оснащения. — Ред.), чем на периферии. Хорошо оснащенные федеральные центры с подготовленным персоналом — это одно. И есть другой, нищий край спектра нашей медицины. Это начало прошлого века. Стены, кровати, фонендоскоп, разные мумиё-таблетки и... почти всё.
Больной, лягте и ждите.
[Кроме стационарных] существуют переносные аппараты ИВЛ, которые используются для коротких транспортировок. В нашей реальности этим почти никогда не занимаются врачи других специальностей, кроме реаниматологов, если только это не большие энтузиасты. Они встречаются примерно так же редко, как пилоты в сравнении с теми, кто умеет водить машину. Плюс обученные родственники или сами больные с прогрессирующими мышечными заболеваниями с сопутствующей дыхательной недостаточностью, например, со спинальной мышечной атрофией.
Родителей таких детей обучают, они максимально мотивированы и лучше любого медика научатся управлять этим аппаратом.
Переносные аппараты ИВЛ можно использовать, но это не для поврежденных легких. Если речь идет о тяжелых случаях коронавирусной инфекции, то это сильно поврежденные легкие. Нужны оптимальные условия вентиляции, в том числе так называемое кондиционирование дыхательной смеси — увлажнение и согревание.
Кроме того, кислород — это газ, поддерживающий горение, окислитель, это касается и биологических тканей. Он может в буквальном смысле «сжигать» легкие без огня при длительной вентиляции с высокой концентрацией кислорода. Кроме того, в транспортных респираторах сильно ограничен набор опций и современных, комфортных для пациента, режимов вентиляции. Цель этих устройств — поддержать газообмен пациента в дороге.