С лечением больных спинальной мышечной атрофией происходит странная история. Сумма, которая может спасти всех жертв СМА составляет 50 млрд рублей в год. Даже если мы увеличим ее вдвое, чтобы «с запасом», будет 100 млрд. Много? Смотря, как считать. Неизрасходованная часть федерального бюджета по итогам прошлого года составляет тысячу сто миллиардов. Получается, деньги есть? Но если они есть, почему бы частью этих денег не оплатить даже очень дорогое лечение? Но начальство этого не делает, а значит имеет мотивацию не платить. В чем она заключается?

Что такое спинальная мышечная атрофия, на что могут рассчитывать дети, больные СМА, и почему лекарства стоят так дорого, «Новая» рассказывала. Но ответа на вопрос — почему начальство не оплачивает лечение таких детей — найти не удается.

Следует говорить именно о нежелании решать проблему, а не о невозможности ее решения. И не об отсутствии денег. Допустим, неистраченные бюджетные миллиарды на самом деле расписаны до копеечки на государственные нужды, и потратить их на лекарства нельзя. Тогда, почему бы, к примеру, не направить на лечение детей очередные несколько тонн банкнот, которые время от времени выволакивают из московской квартиры какого-нибудь подполковника?

Начальство любит эффектные картинки, почему бы не сделать такой очевидный ход, против которого невозможно возразить. Но такой ход никто не делает.

Впрочем, начальники не отрицают существования проблемы с закупкой дорогих лекарств для больных СМА, и даже допускают возможность их оплаты. Через региональные бюджеты. Но бюджет «в столице» и бюджет «в регионе» — это, как говорится, «две большие разницы».

Но как вообще должна функционировать система здравоохранения, чтобы проблем со спасением больного ребенка не возникало? Особенно, если проблема сводится — в данном случае — к своевременной оплате пусть очень дорогого, но эффективного лекарства?

И ведь нельзя сказать, что начальство не хочет расходовать деньги «на медицину вообще». Они выделяются, расходуются. Вопрос, хорошо или плохо. Бывший министр здравоохранения называла нашу систему здравоохранения эталонной. Эксперты из The Economist Intelligence Unit не вполне согласны с такой оценкой, и считают, что российская медицинская система ближе к существующей в Нигерии и Египте, поскольку «ориентируется не на результат лечения граждан, а на количество оказанных медицинских услуг».

Это очень интересное замечание, потому что упорное желание начальства учитывать и оплачивать именно «услуги по лечению», а не «излечение», как таковое, открывает нам механизм начальственного мышления.

Из всего курса экономического анализа российское начальство, судя по его делам, прочитало только ту страницу, которая посвящена Free-Rider Problem, или, как переводят этот термин в России, «проблеме безбилетника».

При чем тут «безбилетник»? Суть Free-Rider Problem часто объясняют на примере городского автобуса. У владельца автобусов есть мотивация гонять их по маршруту, собирая деньги с пассажиров по копеечке. У пассажиров в целом есть мотивация к оплате работы конкретного автобуса. Но у каждого пассажира по отдельности есть мотивация не платить за проезд. От автобуса не убудет, рассуждает человек, а мне приятно. Но что произойдет, если так подумает большинство и не заплатит? Владелец автобусов не получит ожидаемых денег, и завтра не отправит его на маршрут. В итоге, проиграют все.

Поэтому владелец автобусов пытается заставить пассажиров платить обязательно. Сажает в салон кондуктора, ставит на входе турникет, угрожает безбилетникам большим штрафом.

Но что делать, если и это не помогает? Тогда владелец автобусов пытается увеличивать интервал движения, не ремонтировать машины, снижает зарплату водителям. Уменьшает свои издержки.

Есть деньги, которые мы собрали с людей «на медицину», рассуждает начальник. Теперь наша задача — оказать им «медицинские услуги» так, чтобы обязательно возникла разница между выручкой и издержками. Как же это можно, чтобы я, государство, да не зарабатывал на людях? Отсюда и растут идеи по «оптимизации медицины» и тотальному учету и контролю соответствующих услуг. А как быть с теми людьми, расходы на лечение которых превышают не только их взносы, но и все, что эти люди могут заработать за свою жизнь? Понятно, как рассуждает начальник?

Но здесь начальник попадает в ловушку. Дело в том, что «автобусная логика» применима в ситуации простых и легко измеряемых услуг, да и то не всегда. Но налоги, которые люди вносят «на медицину» — это не авансовая плата за оказание им услуг со стороны «начальника по лечению». Это именно страховая премия, которую собирает государство. А болезнь — это страховой случай. Вот здесь и возникает развилка. Что является обязательством страховщика в данном случае? Оказание медицинских услуг? Или возвращение здоровья больному?

В каждом случае у страховщика существуют разные мотивации. В первом случае у него есть мотивация предоставить минимум услуг и по минимальной цене. А во втором? Максимум по максимальной? Нет, здесь ситуация сложнее.

Во втором случае у страховщика возникает мотивация «перестраховать» свои риски. Для этого их надо оценить. Чтобы их верно оценить, нужно создать действительно эффективную систему учета больных. Своевременно диагностировать и переписать всех до единого больных СМА, например. Исходя из этого, определить необходимую сумму на их лечение. И — принять решение, исходя из оценки реальных рисков. Например, исходя из риска, что за лечение для пятисот больных придется, в любом случае, заплатить миллиард евро. А за другое лекарство, возможно, два миллиарда.

И тогда у государства-страховщика — в теории — возникает мотивация к инвестициям в медицину и биотехнологии.

С учетом того, что даже если мы вылечим больных сейчас, завтра родятся новые. А может быть скооперироваться со странами-соседями, и застраховать лечение таких больных в международных страховых корпорациях? А может быть, купить компанию производителя уникальных лекарств? Вариантов может быть много.

Да, есть и еще один аргумент. Способность государства без разговоров оплатить лечение больных несовершеннолетних граждан, говорит о его реальной дееспособности больше, чем танковый парад или фильм о ракетах.

Государство — если оно не считает себя «продавцом медицинских услуг по сходным ценам», не может исходить из логики сокращения издержек на детском лечении.