Политик Алексей Навальный подал в Следственный комитет заявление о «совершенном преступлении в связи с его отравлением». На прошлой неделе его госпитализировали с «острой аллергической реакцией» и вскоре выписали из больницы. Сторонники политика не согласны с диагнозом «контактный дерматит» и указывают на то, что вызвавший отеки раздражитель так и не был установлен. К сотрудникам больницы им. Виноградова возникли вопросы и этического характера: сначала к Навальному не пустили его доверенных врачей, а затем о его диагнозе публично сообщили представители медучреждения. Об этой ситуации «Новая газета» поговорила с лечащим врачом политика, терапевтом Ярославом Ашихминым.
— Что могло стать причиной госпитализации Алексея Навального и как он сейчас себя чувствует?
— Я не видел его достаточно долго, поэтому не могу ответить на этот вопрос. После госпитализации мы общались один раз — через дверь в больнице № 64, куда его доставили из спецприемника.
Моей главной задачей было понять, что нет непосредственной угрозы жизни, внутренним органам или каких-либо системных проявлений [отравления]. Сейчас можно сказать, что он получил достаточно корректное лечение, но об отсроченных последствиях судить нельзя. У нас нет данных токсикологии. Результатов тестов, проведенных в НИИ Склифосовского, я не видел.
Это очень неблагодарное дело выдвигать обвинения, когда ты сам не в курсе ситуации. Резкое появление выраженных повреждений кожи и глаз у человека, ранее не страдавшего аллергией, чаще всего обусловливается действием какого-то нового вещества. Но был ли при этом злой умысел — утверждать нельзя, поэтому нужна сложная токсикологическая экспертиза.
Фотография Алексея Навального, госпитализированного в больницу из спецприемника после внезапного приступа аллергии. Фото: navalny.live
— После того, как Навального госпитализировали, вы вместе с офтальмологом Анастасией Васильевой приехали его осмотреть. Однако сделать это не получилось: возле его палаты дежурили полицейские, которые к нему не пустили. Это нормальная практика, что лечащего врача не пускают к своему пациенту?
— Это нонсенс, чтобы врачи отделения не поговорили, не обсудили ситуацию с лечащим врачом.
Во всех больницах мира тебя пригласят, тебе рады, так как ты ведешь пациента несколько лет и знаешь его. Это нормальная практика с точки зрения медицинской этики. Но в данном случае ситуация не касается врачебной этики, она касается политики, о которой мне не очень хочется говорить.
—В тот же день врачи больницы № 64 назвали журналистам диагноз Навального и уверили, что «он чувствует себя гораздо лучше, чем при поступлении». Насколько корректным было разглашать эту информацию, учитывая, что Навальный является политическим деятелем и что в тот момент около больницы собрались его сторонники?
— Для меня это «за гранью». Это не только грубейшее нарушение этики, но и нарушение Федерального закона № 323.
Если у пациента нет особо опасной инфекции, которая представляет угрозу для общества, нельзя называть не только диагноз, но даже сам факт обращения за медицинской помощью.
— Разве информация о диагнозах общественных деятелей должна быть публичной?
— Споры об этом идут всю историю медицины. Самый яркий спор был в начале XX века, когда Николай Семашко — первый народный комиссар здравоохранения РСФСР — заявил, что медицинской тайне нет места. В качестве аргумента приводил ситуацию, когда офтальмолог, диагностировавший дальтонизм у машиниста поезда, обязан рассказать об этом руководству железной дороги.
Я считаю, что лечащий врач, в полной мере выступающий в роли адвоката пациента, этого делать не должен, и медицинская тайна должна быть абсолютной.
Даже в ситуации, когда есть угроза жизни пассажирам, я, как лечащий врач, не имею права доводить эту информацию до общественности.
При этом руководство железной дороги должно обеспечить проведение профосмотра, и врач, который этот осмотр проводит, конечно же обязан доложить о наличии заболеваний, мешающих выполнять работу. В этой ситуации у нас с ним разные ипостаси, и это нужно понимать.
Более того, в 323-ФЗ написано, что сам факт обращения за медицинской помощью является медицинской тайной. Ни один мой даже самый близкий друг не знал о том, что я являюсь лечащим врачом Навального.
Я не говорил об этом до того момента, пока Алексей сам об этом не рассказал.
Людей нужно призывать не ходить к тем врачам, от которых вы слышите, кого они лечат. «Я лечу такого-то писателя, я лечу такого-то бизнесмена, я лечу министра и замминистра» — это маркер низкого уровня культуры. Нельзя ни о чем никогда говорить без разрешения пациента.
— Помимо законов, прописан ли где-то свод правил медицинской этики?
— Главный документ, с которым, как мне кажется, должен ознакомиться каждый врач — Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Она регламентирует этические вопросы, которые встают при проведении клинических исследований, но по-хорошему то, что в ней написано, распространяется на всю медицинскую практику. Российский Минздрав признает действие этой декларации.
Кодекс взаимоотношений участников лечебного процесса регламентирует вопросы взаимной коммуникации между врачом, его коллегами и пациентом: от того момента, как мы общаемся при установке диагноза, до того — как мы сообщаем о болезни, о ее течении, прогнозе для жизни и как производим выбор лечения. Медицинская этика — очень широкое понятие. Медицинские решения сегодня завязаны не только на алгоритм ведения пациента, связанный с патофизиологией, но и со всей средой, окружающей его, с обстоятельствами, в которых он заболел, его убеждениями и культурой
Поэтому весь мир сегодня уходит от того, чтобы лечить поломку в человеке механистически, мы все-таки должны лечить человека в его социо-культурном контексте как биосоциальное существо.
—Как обстоят дела с медицинской этикой в России?
— Нужно понимать, что западная парадигма биоэтики (учение о нравственной стороне деятельности человека в медицине и биологии. — Ред.) идет в разрез с тем, что есть у нас [в России]. Есть три ключевых момента, на которых базируется клиническая биоэтика, и которые, к сожалению, разделяются в нашей стране не всеми врачами.
- Момент номер один: твой личный опыт ничтожен по сравнению с данными, которые мы получаем с помощью научного метода, в частности рандомизированных клинических исследований.
- Второе. Мы признаем, что медицина — постоянно меняющаяся наука: при выходе новых доказательств мы должны менять свое решение. Наконец, сейчас медицина — командная работа, время докторов Боткиных ушло: врач лишь винтик в процессе, нужно уметь выстраивать общение с коллегами (и уж тем более не смешивать их с грязью!).
- Кроме того, надо понимать, что теперь пациент — равноправный участник процесса лечения, он равноправный партнер, а не акцептор медицинской помощи.
А что мы видим у нас среди нашей массы «великих профессоров»? Они ориентируются на свой опыт: «У меня умер пациент, принимающий это лекарство, значит, давать его я больше не буду». Но если в рекомендациях написано, что при этой болезни в конкретных обстоятельствах нужно давать это лекарство — значит, даже если у тебя три принимавших его пациента умерли, ты должен дать его в четвертый раз. В соответствии с Хельсинской декларацией, ты можешь провести исследование, если ты не согласен с международными рекомендациями, но ты не имеешь права нарушать рекомендации высокой степени доказательности на основании своего опыта.
Наши врачи настроены патерналистски — стукнули кулаком по столу со словами «лечим вот так», значит, «лечим вот так».
Они не хотят менять свои решения, нередко притесняют своих учеников и идут против общепринятой западной парадигмы современной медицины, игнорируя опыт международных клинических исследований.
Это очень трудно принять, что степень этичности лечения зависит не только от построения коммуникации с пациентом, но и от того, следуешь ли ты клиническим рекомендациям. Если твое лечение идет вразрез с ними, то ты нарушаешь принципы медицинской этики, особенно если не обсуждаешь отхождение от мировых гайдлайнов. Почему так выходит — из-за низкого уровня образования, лени или отсутствия у тебя ресурсов — второй вопрос.
Поэтому когда существенной частью российских врачей базисные принципы современной медицины не разделяются, мы не можем наложить на это поле медицинскую этику «высокого» уровня, определяющую тонкие вопросы коммуникации.
Ярослав Ашихмин. Фото: Светлана Виданова / «Новая газета»
— Возможно ли вообще в условиях, в которых работают российские врачи, соблюдать правила медицинской этики?
— Действительно, наши врачи вынуждены выживать, имея одновременно 12–15-минутные приемы и желание вылечить пациента. Работая в таких нечеловеческих условиях, крайне сложно думать о «высокой» медицинской этике. Развитию этого концепта мешают и требования пациентов. Ведь пациент хочет получить к себе совершенно особое отношение. Может быть, это происходит потому, что врач — единственный за всю жизнь человек, кто его в принципе выслушивает. Общаясь с ним, можно наконец-то войти в контакт с государством и донести свои страдания. Но врач-то ставит перед собой задачу лечить болезнь!
В наших пациентах не заложено, не сформировано такое понятие, как patient experience (дословный перевод — опыт пациента, пациентская обучающая среда) — это непереводимый термин: они не научены, они не знают, как правильно излагать врачам [жалобы]. Поэтому у врачей в России формируется особая форма этического общения с пациентом, которая позволяет им хоть как-то лечить в течение 15-минутных приемов.
— Что можно сделать, чтобы ситуация изменилась?
— Нам нужно послать несколько сотен врачей обучаться в лучшие школы на Западе, чтобы сформировать из них костяк учителей, которые смогут научить следующие поколения. Сейчас у нас просто некому учить врачей, нет культурной среды.
Если поговорить со многими врачами, которые добились успеха, понимаешь, что они самоучки.
Возможен и второй путь: строится Международный медицинский кластер, одна из задач которого открыть в России филиал университета Страсбурга. Может быть, это даст импульс к тому, чтобы наши врачи научились биоэтике в тесном соприкосновении с западной медицинской культурной средой.
Но просто по щелчку пальца никакие деньги не позволят сформироваться такой культурной среде. Есть отдельные носители, в которых горит этот огонек, но их не хватает, чтобы сформировать тот культурный слой, который нам нужен.
— Еще не поздно что-то менять?
— Я все время вспоминаю хороший психологический эксперимент: с классом договариваются, что если им показывают красный карандаш, они говорят, что он зеленый. Если туда попадает испытуемый, не знающий о договоренности, он, как и все, говорит, что карандаш зеленый. Но если хоть один скажет, что он красный, испытуемый тоже скажет, что он красный!
У нас так получается, что порой в городе, в медицинском коллективе нет ни одного, кто говорит, что карандаш-то на самом деле красный. То, что делаю я и другие врачи новой формации, — мы всего лишь говорим об истинном цвете карандаша.
На самом деле врачи и пациенты готовы переучиться, но просто в их окружении нет человека, который скажет, как это сделать, но на своем примере покажет, что можно побороть страх перед начальством. Модель современной медицинской этики более простая, понятная и честная, чем та, что практикуется в общей массе в современной России. Поэтому если на то будет политическая воля и больше времени на осмотр пациентов, то понадобится всего лишь несколько лет, чтобы перестроить систему коммуникации врачей и пациентов. Я очень верю и в наших врачей, и в наших пациентов. И даже в пациентов верю больше, так как именно они могут стать движущей силой, которая сделает нашу медицину более этичной.
Спасибо, теперь на почту вам будут приходить письма лично от редакторов «Новой»