Не гнездо кукушки, а дупло для донесений

В последнее время в СМИ с тревогой обсуждаются новые стандарты лечения психических расстройств — опасения высказываются по поводу методов лечения и диагностических процедур, сокращения либо, напротив, увеличения сроков лечения и диспансеризации. На мой взгляд, эти беспокойства сильно преувеличены.

Во-первых, обновление стандартов лечения — это рутинная процедура, которая должна проводиться раз в три года, и соответственно, в тексте должно что-нибудь поменяться, хотя бы для галочки. Во-вторых, в последних стандартах радикально ничего не изменилось по сравнению с предыдущими.

Несколько слов о том, какие пункты вызвали настороженность общественности и стоит ли этого действительно бояться. Рассмотрим это на примере новых стандартов лечения депрессии.

Одно из изменений — это расширение списка диагностических процедур, консультаций узких специалистов и лабораторных анализов. Например, в список консультаций добавлена консультация уролога. Означает ли это, что всех пациентов с жалобами на пониженное настроение теперь будут направлять на осмотр к урологу? Конечно нет. Лабораторные исследования и дополнительные консультации узких специалистов не назначаются рутинно, а только в том случае, если у врача-психиатра возникло подозрение, что депрессия могла быть обусловлена соматическим заболеванием. Научно доказано, что хроническая боль, сексуальные дисфункции, бесплодие, гормональные нарушения при урологических заболеваниях часто приводят к развитию депрессии. Кроме того, в стандартах лечения указана усредненная частота, с которой должен назначаться тот или иной метод обследования и лечения. Так, для консультации уролога усредненная частота составляет 0,025. Это значит, что Минздрав рекомендует назначать такую консультацию только 2,5% пациентов.

Также обсуждалось, что из списка рекомендуемых препаратов исключены некоторые лекарства. В частности, оланзапин. Скажется ли это негативно на пациентах? Опять-таки нет. Оланзапин традиционно назначался пациентам с резистентной депрессией в комбинации с антидепрессантами. Но несмотря на свою эффективность, он может вызывать серьезные побочные эффекты в виде метаболического синдрома, который проявляется избыточным весом, повышением уровня сахара и триглицеридов в крови, повышением артериального давления и сердечно-сосудистыми заболеваниями. На сегодняшний день есть возможность заменить оланзапин более современными лекарствами с менее выраженными побочными эффектами. Кроме того, если врач считает все-таки необходимым назначение старых препаратов, он имеет право, соблюдя определенную формальную процедуру, назначить препарат, используя так называемое назначение офф-лейбл, т.е. вне официальной инструкции.

По этому поводу даже была раздута некая паника в медиа — якобы депрессию теперь будут лечить сомнительными методами. Но паниковать не стоит.

Во-первых, некоторые из этих методов упоминаются в клинических рекомендациях лечения депрессии еще от 2021 года, так что ничего особо нового в этом нет. Во-вторых, они рассматриваются не как основные методы лечения, а как дополнение к базовой терапии антидепрессантами. Экспериментальные/дополнительные методы упоминаются и в зарубежных протоколах. Ну и, в-третьих, предполагаемая частота назначения этих процедур в соответствии со стандартами очень низкая. Так, предполагается, что электропунктура будет назначаться всего лишь 0,0081% пациентов, ультрафильтрация крови 0,0027%, гипоксивоздействие тоже 0,0027%.

Отдельной страшилкой стала электросудорожная терапия (ЭСТ). Опять-таки это не нечто новое. ЭСТ была включена и в стандарты лечения от 2022 года, и в более ранние клинические рекомендации. Этот метод назначается только в случаях тяжелой, устойчивой к лечению депрессии, когда уже не помогли никакие методы лекарственной терапии или есть очень высокий суицидальный риск.

Эта процедура как метод лечения одобрена ВОЗ и сейчас используется в США, Канаде, Австралии и большинстве европейских стран. И опять-таки частота рекомендации этого метода в соответствии с последними российскими стандартами всего лишь 0,01% случаев. Кроме того, оборудование для ЭСТ есть только в крупных федеральных научных центрах и единичных специализированных частных клиниках, что в реальности делает ее малодоступной, даже если есть обоснованные медицинские показания.

Еще одним поводом для беспокойства стал перевод психотерапии в статус обязательного метода лечения — каждый пациент с депрессией должен получить 14 сессий психотерапии. А также прописано 18 сеансов групповой психообразовательной работы и 18 сеансов групповой поддержки для родственников пациента. Это вполне обоснованно с точки зрения современной доказательной медицины — наилучшие результаты лечения показало сочетание фармакотерапии и психотерапии. Но выглядит не очень реалистично для системы здравоохранения РФ. Тех, кто критикует эти нововведения, беспокоит дефицит кадров, сложившийся в государственной системе здравоохранения. Но это уж головная боль для руководителей медучреждений, а не для пациентов.

И также выражалась тревога, что продление средней продолжительности лечения законченного случая депрессии до 365 дней может негативно повлиять на получение водительских прав. Это тоже не соответствует действительности, т.к. средняя продолжительность лечения — это медико-экономический показатель, который указывает, сколько дней в среднем заложено государством на лечение, диагностику или реабилитацию — и соответственно расходы — определенного заболевания. На получение водительских прав влияет сам факт постановки диагноза психического расстройства или тем более постановки на диспансерный учет. Об этом подробнее скажу ниже.

Таким образом, все перечисленные страхи скорее надуманны.

…Однако в российском медицинском законодательстве в последнее время произошли изменения, которые в действительности будут иметь серьезные последствия для потребителей медицинских услуг. Нововведения связаны с внедрением цифровизации в медицинскую отрасль.

Если говорить о предыстории, то с 2021 года все государственные и негосударственные медучреждения, для того чтобы иметь право вести профессиональную деятельность, должны были подключиться к Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, сокращенно — ЕГИСЗ. Что такое ЕГИСЗ простыми словами? Это интернет-сервис, который обеспечивает обмен информацией между медицинскими клиниками, Минздравом и другими госорганами. Благодаря ЕГИСЗ врачам на сегодняшний день больше не нужно заполнять бумажные истории болезни, они могут моментально получить информацию о результатах обследования в других клиниках. Минздраву она помогает оперативно анализировать ситуацию и планировать бюджет. Пациентам теперь нет необходимости носить с собой кучу бумажных выписок, они могут записываться к врачам дистанционно и получать результаты обследований через «Госуслуги».

Новые изменения в законодательстве, принятые в 2026 году, уже коснулись иностранцев, которые хотят получить вид на жительство или разрешение на работу в РФ, и частных охранников и детективов. Так, с 1 сентября 2026 г. медицинские учреждения обязаны в течение 24 часов загружать в ЕГИСЗ электронные медицинские заключения о прохождении медосвидетельствования иностранцев на инфекции, наркотики и ВИЧ, откуда они автоматически передаются в МВД и Роспотребнадзор. А сведения о результатах медицинского освидетельствования охранников и детективов в соответствии с новым законом передаются из ЕГИСЗ в Росгвардию. Для иностранных граждан положительные результаты анализов чреваты принятием решения о нежелательности пребывания в стране, последующей депортацией и запретом на въезд. Если же у частного охранника выявляют заболевание из перечня медицинских противопоказаний, он теряет законное право работать по этой специальности, а его документы будут аннулированы.

Согласно новой редакции статьи 23 Федерального закона «О безопасности дорожного движения», с 1 марта 2027 года такой же порядок будет распространяться и на водителей. Как это будет работать?

Если во время обычного визита к врачу, прохождения диспансеризации или профосмотра у водителя обнаружат заболевание из списка противопоказаний (например, проблемы со зрением, тяжелые сердечные патологии, психические расстройства — а это все диагнозы, входящие в перечень психических расстройств МКБ-10, за исключением психических и поведенческих расстройств детского и подросткового возраста), эти данные сразу уйдут в ГИБДД. Действие водительских прав будет автоматически приостановлено, а человека отправят на внеочередное медицинское освидетельствование. Надо, конечно, сказать, что не все из этих диагнозов абсолютно фатальны для вождения. Но как минимум дополнительное освидетельствование придется пройти.

…Если говорить о ситуации с анонимностью лечения в РФ в целом, то область врачебной тайны постепенно сужалась с момента принятия Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в 2011 году.

касающиеся, в том числе, лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, за которыми установлено диспансерное наблюдение из-за их склонности к совершению общественно опасных действий. Цель, безусловно, благая — полиция будет участвовать в наблюдении за такими пациентами для предотвращения правонарушений. Однако учитывая особенности правоприменения в Российской Федерации, а также прецеденты политически мотивированных злоупотреблений психиатрией, становится понятным, что такая норма может использоваться и в других целях.

Хотя все эти новшества объясняются соображениями безопасности и удобства для самих пациентов, деанонимизация, особенно в такой чувствительной области, как психическое здоровье, имеет опасные стороны. Хотя надо отдавать себе отчет, что и полная анонимность в этой сфере тоже является опасной, поскольку люди с тяжелыми психическими расстройствами иногда совершают очень деструктивные действия по отношению к окружающим и к самим себе. По этой причине в странах с давней историей правового регулирования психиатрической помощи пытались найти оптимальный баланс.

Наиболее общепринятая практика в развитых странах (США, Израиль, Великобритания, страны ЕС) заключается в том, что при обращении к частному психиатру или психотерапевту гарантируется максимальная конфиденциальность. Информация не попадет в государственные реестры или страховые компании. Раскрываться такая информация может только по решению суда, при расследовании тяжких преступлений либо при острой угрозе жизни пациента или окружающих. Подобные стандарты действовали и в России до последних лет.

Если говорить не о всех, а только о наиболее очевидных последствиях деанонимизации медицинской помощи, то, прежде всего, это подрыв доверия к учреждениям здравоохранения. В первую очередь это ударит по частным клиникам, одним из мотивов обращения в которые являлось как раз неразглашение информации. Это приведет к тому, что пациенты будут стараться до последней возможности скрывать симптомы и справляться с ними самостоятельно или получать медицинскую помощь неофициально. Или в надежде улучшить состояние ходить к гадалкам, целителям и экстрасенсам. Как известно, запреты абортов приводили к обращению за нелегальной помощью, что приводило к осложнениям и смертельным исходам. Что касается психиатрической помощи, то врач-психиатр не имеет права выписывать рецептурные препараты без официальной постановки психиатрического диагноза. А покупка лекарств на черном рынке с целью самолечения может вести к использованию их не по показаниям, соответственно, без ожидаемого эффекта, и даже к отравлениям.

И думаю, что сужение сферы анонимности медицинской помощи можно рассматривать как часть происходящего в России более широкого процесса все более глубокого вторжения государства в приватную жизнь граждан.