Куда катятся таблетки

Идите вы платно

В порядке журналистского эксперимента у разных людей выясняла, в какую сумму обошлось им последнее посещение врача коммерческой клиники (при условии, что это было в текущем году). Картина следующая: эндокринолог — 12 тысяч рублей, гинеколог — 10, вертебролог — 10, кардиолог — 4,5, стоматолог — 8, уролог — 7. Анализы и исследования в расчет не брались, только стоимость самого визита. Выросшие цены отметили абсолютно все. И никто не назвал бесплатную медицину реальной альтернативой. Аргументы: нет столько времени, сколько она требует; организация процесса оставляет желать лучшего.

Участники состоявшегося на днях в столице ХХII Всероссийского конгресса «Право на лекарство» полагают, что здравоохранение намеренно создает барьеры, чтобы выдавливать пациентов из бесплатной медицины в платный сектор. Как это выглядит? А методов — масса. Приведем типовой. Про другие города не скажу, а в Москве точно не осталось людей, которые бы не получали приглашения на разного рода бесплатные обследования. В рамках особого дня, актуальной городской программы, специальной акции — мало ли формулировок, придающих особый вес мероприятию со скромным по итогу КПД. Тем не менее число желающих пройти чек-ап всего организма или осмотр отдельно взятой системы не иссякает.

А москвичу средних лет предложили освоить дерматологический скрининг — с обещанием «он вам ничего не будет стоить» и ссылкой на какую-то инициативу от депздрава. Результатом визита стала пачка направлений на исследования более сложного порядка и в Центр подологии (уже на коммерческой, понятно, основе).

Опять-таки из профессионального интереса сама поучаствовала в аналогичной акции «по линии невролога». Но дальше первого кабинета не продвинулась. Врач с порога сообщил мне, что в рамках осмотра только снимет, условно говоря, мерки. А дальше начнется масштабная работа по излечению недугов, для чего меня прямо в стенах учреждения (которое, к слову, оказалось не бюджетным, о чем в приглашении предсказуемо не упомянули) отправят по узким специалистам. Странно, но два обнаруженных тревожных факта, спустя пару дней и уже в другой больнице, почему-то не подтвердились. Не удивительно, что 63,6% опрошенных пациентским сообществом говорят о том, что сталкивались с навязыванием медицинских услуг.

Районная поликлиника предлагает гражданам сделать кардиограмму — нормальный подход, лишней процедура точно не будет. Однако люди воспринимают это буквально как акт гуманизма: пригласили, СМС написали, направления не требуют. Но ровно эта же поликлиника с легкостью отфутболит пациента, если он не впишется в ее понимание частно-государственного партнерства. Коммерческие коллеги — фактор раздражающий. Заведующую отделением одной из старейших больниц столицы (обслуживает как по ОМС, так и платно) я спросила, почему в районном медучреждении невозможно получить направление к ним на консультацию (особенно с учетом неэффективного лечения конкретного пациента, постоянной смены терапии и врачей)? Пожав плечами, она ответила, что сама не понимает, почему. И предположила: может, есть какой-то негласный запрет на подобное… А мы продолжим эту мысль: чтобы не перегружать серьезные заведения бесплатными больными, которые при желании могут попасть в них за деньги. И уже без препятствий.

Ни единства подходов, ни картины в целом

Другой пример показывает отсутствие единства в системе, причем на базовом уровне. Пациентка из Москвы получает список стандартных анализов, которые необходимо сдать перед госпитализацией. В поликлинике отвечают что-то вроде «куда вас кладут, там и сдавайте». У одного из функционеров от медицины интересуюсь, правомерен ли такой отказ? Мне говорят, что подобные проблемы каждая поликлиника, в принципе, решает по своему усмотрению. Если в лаборатории, с которой она работает, нет нужных реактивов, могут отказать. Единого требования на этот счет, пояснили мне, скорей всего, нет. Чем глубже вникаешь в тему, тем больше смущают все эти допуски «наверное, в принципе, может быть» — речь-то идет о госучреждениях единой системы.

Врач зачастую не видит картину в целом — еще одна проблема, о которой мало говорят, но с которой пациенты сталкиваются чаще, чем хотелось бы. При наличии ЕМИАС это звучит как минимум странно. Но это факт. Независимый эксперт Виталий Дембровский убежден, что необходима преемственность данных вдоль маршрута пациента. Один пациент — один паспорт потребностей по всем направлениям. Не несколько карточек в разных базах, а одна ссылка на все — это в идеале. В реальности — иначе. Житель Москвы Илья (один из участников конгресса) воспроизводит недавний разговор с кардиологом весьма авторитетной ведомственной поликлиники. В свое время прикрепиться к ней мужчине не удалось, но за платными услугами он обращается регулярно.

— Врач смотрит мой анализ крови, — рассказывает Илья, — затем спрашивает: статины принимаете, нет? А надо и давно уже. Вам сколько лет, что смущает?

— Мне, отвечаю, 52. А смущает побочка. Есть же альтернатива среди современных препаратов, почему сразу статины?

— Их, между прочим, уже давно в стандарты лечения включили. Старики с целыми букетами болезней пьют, и ничего, — отрезал доктор.

— Может, хотя бы кардиограмму сделать перед этим? И с ЖКТ у меня, кстати, давние проблемы.

— У вас есть здесь кардиограмма (исследованию на тот момент было уже восемь месяцев, уточняет собеседник). Нет, если хотите, я отправлю вас и на кардиограмму, и суточный мониторинг сделаете, и дуплексное сканирование.

— И все это, знаете, с таким взглядом, типа: кто здесь врач? — поясняет Илья. — В итоге мне назначили три препарата, включая статины. И это несмотря на мои настойчивые возражения. Какого-то внятного объяснения, что лечим, чего ожидаем, я не получил. Зато с меня взяли отдельную плату, дословно: «за изучение результатов исследований сторонних организаций».

По Конституции бесплатно, добровольно — за деньги

Доля платной медицины в общем объеме рынка растет. Сегодня частный сектор составляет уже 35% всех оказываемых услуг. «И это при нашем, замечу, бесплатном государственном здравоохранении, — говорит Александр Саверский, президент «Лиги пациентов», член Этического комитета Минздрава РФ. — Я по этому поводу написал письма во все органы власти с воплем о том, что цены растут, помощи в государственном секторе все меньше. И задал вопрос: доколе?»

Мы остановимся лишь на одном ответе — из профильного ведомства. Так, в Конституции четко сказано, что бесплатная медицинская помощь гражданам гарантирована. И не избирательно, а любая — оказываемая в соответствии с клиническими рекомендациями (КР*). На что Минздрав уточняет: помощь действительно оказывается — но в соответствии с базовой программой госгарантий. Которую, напомню, принимает правительство.

Дальше еще интересней: чиновники приводят ст. 84 «Закона о платных медуслугах», согласно которой они «предоставляются гражданам по их желанию и оказываются пациентам за счет личных средств». Уже в своем ключе нам детализируют и эту норму: «Пациент надлежащим образом информирован о своих правах, включая возможность получения медпомощи бесплатно в рамках программы госгарантий и территориальных программ. Пациенту разъяснены условия оказания как бесплатной, так и платной медпомощи. Выбор в пользу получения платных медуслуг является его добровольным волеизъявлением». Или вынужденным?

Равно как и закономерен вопрос от Саверского: «Слушайте, за кого надо принимать людей? Если я имею право на такую же помощь бесплатно, зачем я буду платить. И Минздрав на это совершенно серьезно говорит, что пациент по своему выбору решил отдать деньги? Эта конструкция закона очень странно выглядит». Для верности можно, конечно, уточнить: конституционная норма касается муниципальных и госучреждений — конкретно в них помощь оказывается бесплатно. И дело тут, по словам эксперта, не в том, чего мы хотим. Норма однозначно говорит, что подчиняющиеся государству учреждения обязаны оказывать помощь бесплатно. Это система не гражданского права и сделки, поясняет Саверский, а приказа и административной системы управления, которое основано на непосредственном подчинении и выполнении того, что написано в Конституции.

В письме Саверского поднимался вопрос и о ценообразовании. Ведомство ответило, что «медпомощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». С источниками более-менее ясно. Хотелось бы еще понять, в каких объемах и в какие сроки система способна обеспечить гражданину то самое — бесплатное?

«Когда человек испуган, боится, когда ему больно, он перестает мыслить рационально и становится идеальной мишенью для выколачивания денег», — уверен Александр Саверский. И участники конгресса согласились с ним. А данные опроса, к которому мы постоянно обращаемся, довершили картину. На вопрос «становится ли медицинская помощь (платная и бесплатная) доступней» 78% опрошенных ответили «нет».

Берите то, что есть

По данным, представленным на конгрессе, государство тратит на лекарства около 1 трлн рублей. В этой ситуации утверждения о том, что недостаток средств влечет за собой проблемы при оказании помощи, а в амбулаторном звене их не хватает на лекарства, несостоятельны как минимум. Может, дело в другом — в отсутствии у нас закона о лекарственном обеспечении?

Конгресс в составе ведущих специалистов и экспертов не первый год настаивает на принятии законодательного акта, который решит проблему обеспечения пациента лекарствами в соответствии с клиническими рекомендациями и назначениями врача. Если документ примут, неизбежно вырастет нагрузка на бюджет. Минфин и регионы оценивают ежегодные дополнительные расходы в сотни миллиардов рублей. И сразу встанет вопрос: кто их будет покрывать — федеральный центр или субъекты? А пока нет закона — нет и такой дилеммы.

«Что такое закон о лекарственном обеспечении? Это попытка объединить дефрагментированные части, — объясняет Дембровский. — У нас есть и превентивная медицина, и лечебная, и реабилитационная, и орфанная, и паллиативная… Не хватает одной вещи под названием «единая». Участники системы работают фрагментами, не подозревая о целом. Я сосчитал: у российского ЛО минимум шесть основных несущих. В том числе перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), высокозатратные нозологии, фонд «Круг добра», высокотехнологичная медпомощь и т.д. Это шесть незнакомых друг с другом, условно, отделений одного банка. Клиент банка — это пациент, у которого в каждом отделении свой счет. При этом в каждом отделении своя кассирша. И ни одна из них не знает, что у клиента есть остальные пять счетов.

Когда мы говорим, система разорвана, это не точно. Система построена, просто каждый ее строитель возводил в банке свой этаж, не глядя на чертеж соседа. И вот здесь самое интересное: каждый этаж функционирует. Но не работает лестница. И лифта нет».

Остановимся на первой точке разрыва: регистрация, клинические рекомендации, программа госгарантий, перечни препаратов — они все существуют параллельно, не пересекаясь в точках планирования. Второй разрыв — это планирование без персонифицированной потребности. В 2025 году Счетная палата сдавала отчет об аудите государственного регулирования цен на лекарственные препараты. В нем содержится одна очень важная, если не ключевая вещь, цитирую: «До настоящего времени не разработана методология расчета текущей и прогнозной потребности системы здравоохранения в лекарственных препаратах для всех категорий граждан. Фактически планирование ЛО осуществляется без учета персонифицированных сведений о реальной потребности».

В связи с этим вспомнился диалог из пьесы Рощина:

— У меня всё есть. — Ха, всё. Чего всё-то? — А что надо. — А чего тебе надо? — А что есть!

Идеальная схема! Чем система располагает, то пациенту и назначают. «Страна, обеспечивая лекарствами десятки миллионов льготников, планирует объемы не от пациентов, а от данных прошлого года плюс инфляция, — развивает тему Виталий Дембровский. — Это ложная архитектура. Когда у врача в первичном звене нет инструмента, в котором его назначения через регистр пациента автоматически становятся строкой региональной заявки, а затем федерального бюджета, это никакая контрольная проверка не починит. Нужно переходить от планирования по бюджетной инерции к планированию по персонифицированной потребности».

И согласия не спросят

Возьмем такую очевидную и понятную, казалось бы, вещь, как ЖНВЛП. Стоимость препаратов из этого списка жестко регулируется. Государство устанавливает предельные отпускные цены для производителей и ограничивает максимальные надбавки в аптеках. Однако сам перечень, по словам экспертов, обновляется с нарушением установленного порядка. Более того, даже лекарства этого сегмента исчезают с рынка. А тот факт, что перечень часто не соотносится с КР, продолжает приводить к недоступности именно тех препаратов, которые в клинические рекомендации включены.

Уже имеются и решения судов — не возмещать медорганизациям из средств ОМС стоимость лекарств, которые входят в клинические рекомендации, но отсутствуют в перечне ЖНВЛП. А как же тогда лечить пациентов, спрашивают специалисты, если делать это врач обязан по клиническим рекомендациям? Замкнутый круг.

Штормит уже на стадии прочтения. Весьма показательное заявление прозвучало в стенах комитета Госдумы РФ по охране здоровья: регионы не в состоянии выполнить требования клинических рекомендаций по онкологии, так как в территориальных программах госгарантий на это просто не хватает средств. Путем несложного подсчета выяснилось следующее: если начать всех онкологических пациентов лечить по КР, бюджет территориальной программы по этому направлению придется увеличить в 19 раз. Вопрос: закрыть глаза на КР или поднять бюджет?

Фанатичное следование установленным правилам — с одной стороны, и подмена сути для простоты исполнения, с другой — именно так выглядит судебная практика в медицинских спорах сегодня. Вот лишь два примера. Территориальный фонд ОМС потребовал от Кировского областного перинатального центра вернуть 69,7 тысячи рублей и заплатить штраф. Повод — закупка препаратов, которые, по мнению фонда, были использованы не по целевому назначению. Речь шла о поливитаминах для парентерального введения. Все они назначались пациентам, застрахованным по ОМС и находившимся на стационарном лечении. Причем препараты предусмотрены действующими КР. Так в чем же проблема? Да просто указанные лекарства не входят в перечень ЖНВЛП. А по закону, при оказании специализированной помощи в рамках программы госгарантий пациентов должны обеспечивать лекарствами именно из него. Опять тот же круговорот.

Все описанное — это еще легкий вариант. В Башкортостане, например, органы власти и больницы не исполняют решения судов (меняют сам механизм исполнения). Ссылаясь на невозможность назначить лекарство по торговому наименованию, проводят новые врачебные комиссии, которые меняют назначения больным.

В 2021 году пациент выигрывает иск против республиканского минздрава. Разбирательство касалось оплаты назначенного ему дорогостоящего препарата. Суд обязывает бесплатно и бесперебойно обеспечивать больного «Прографом» и «Микофеноловой кислотой» одного производителя. Спустя время такой порядок вещей перестает устраивать чиновников: «В 2025 году, — рассказывает Саверский, — ведомство говорит: слушайте, что-то дорого все, давайте подадим заявление об изменении способов исполнения решения. То есть само решение останется в силе, но его исполнение мы давайте поменяем». Министерство ссылается на закупочные процедуры (№ 44-ФЗ), в рамках которых указывать конкретные торговые наименования сложно. И просит исключить их, оставив лишь международные непатентованные названия. Суд встает на сторону чиновников.

Но ведь понятно, что при таком подходе полностью меняется смысл вынесенного решения и обязанности ответчика. Истец говорит, я судился ради конкретных препаратов, потому что они подобраны специально для моего случая. Замена может привести к отторжению органа после трансплантации. Отдаем должное прокуратуре Октябрьска, которая полагает определение о замене жизненно важных препаратов на аналоговые незаконным, необоснованным, нарушающим законодательство РФ. И требует его отмены. Но сам факт подобных манипуляций не перестает выглядеть дикостью. И, к слову, подпадает под уголовную статью о халатности.

По утверждениям экспертов, это прямое нарушение действующего законодательства в части получения информированного добровольного согласия на медпомощь. Как правило, эта норма начинается и заканчивается на этапе подписания многостраничного договора — в платной клинике без такой бумажки даже пальцем не пошевелят.

Текст, как и смысл документа, вызывает большие вопросы. В нем, например, требуется дать добро на некие (предположительные и совсем неочевидные) манипуляции. А момент с назначением лекарств просто выпадает. Отсутствует сам порядок получения такого согласия, не принят он Минздравом. Платные же клиники сочиняют свои шаблоны, сообразно собственным же фантазиям. На взгляд рядового пациента, это не что иное, как желание подстраховаться со всех возможных сторон.

Но надежней прочих подстраховались производители лекарств. Этот относительно новый процесс настиг нас в форме метровых прокламаций, в которые превратились инструкции к медпрепаратам. Требования к безопасности со стороны регуляторов ужесточились в последние годы настолько, что производитель обязан перечислить все возможные (даже если речь об 0,01%) риски, включая теоретические и даже недоказанные. Сама же инструкция является фактически протоколом клинических исследований.

У дженериков все еще длинней. К оригинальному тексту добавляются предупреждения, касающиеся различий во вспомогательных веществах. Из двух десятков человек, опрошенных только в ближнем круге, изучить написанное целиком смог лишь один человек. Понятно, что инструкция — она для врача. При условии, что тот найдет время обсудить ее с пациентом и донести смысл назначения. Это ведь тоже про согласие.

Цифры космические, а деньги где?

Сумма консолидированных расходов государства на медицину весьма внушительна — 7 трлн рублей. Из них бюджет ОМС — 4,8 трлн (он закрывает все основные расходы здравоохранения). Добавим к этому госпрограмму и нацпроекты — еще около 1,8 трлн рублей в год.

«Помимо 7 трлн рублей, выделяемых государством, еще почти такую же сумму тратит население непосредственно из своего кармана, — говорит Александр Саверский. — Притом что медицина у нас бесплатная, а здравоохранение высокозатратное, мы с вами тоже платим (по данным ВОЗ и НИФИ Минфина РФ, 49% расходов на медицину несет на себе население. — О. П.). Доходы отрасли составляют 10,7–13,8 трлн рублей. Получаем какие-то совершенно космические цифры! И в этом смысле рассказывать нам, что денег не хватает на лекарства и медпомощь, как-то странно. Логично спросить: где деньги?»

Перебои возникли еще в прошлом году. И Минздрав подтверждает, что выпуск в гражданский оборот ряда онкологических лекарств на самом деле снизился — платина, необходимая для их производства, серьезно подорожала. А после перерегистрации предельных отпускных цен выросли в стоимости и сами препараты этой группы (более чем на 100% по отдельным дозировкам). С начала года в рамках объявленных заявок планировали приобрести почти 3,1 млн упаковок, несостоявшимися признаны закупки на 2 млн упаковок. «Движение против рака» направило в Минздрав письмо с вопросом, какие меры принимаются? Пока готовится ответ, врачи предлагают пациентам самостоятельно приобретать препарат, чтобы не прерывать лечение. Почему это не могут сделать медучреждения? Вопрос риторический.

В 75 российских регионах в аптеках нет антирезусного иммуноглобулина, который жизненно необходим для профилактики резус-конфликта при беременности. В стационарах будущих мам должны обеспечивать им бесплатно. В профильном ведомстве поясняют, что «перерыв в сроках ввода в гражданский оборот лекарственного препарата связан с перерегистрацией предельной отпускной цены». И обещают возобновить поставки по заключенным контрактам в ближайшее время. Дефицит прочно прописался в актуальной повестке. Меняются лишь наименования препаратов, выпадающих из оборота. А 70% опрошенных «Лигой пациентов» говорят, что лекарства в последние годы доступней не стали.

* Клинические рекомендации Минздрава РФ — это официальные документы, содержащие алгоритмы диагностики, лечения и профилактики заболеваний, обязательные для всех медицинских учреждений страны. Они лежат в основе стандартов оказания медицинской помощи.