Разговор по существу тела

— Елена, сколько лет вы живете и работаете в Армении? Изменилось ли за это время в стране отношение пациенток к походу к гинекологу?

— Я работаю здесь девять лет, живу десять. Изначально, когда я приехала сюда, то вообще не планировала работать — хотела просто отдохнуть. Но спустя год мой отдых плавно перетек в желание жить здесь. Я начала работать в клинике, которая находилась далеко от центра Еревана. Объясню, почему это важно: чем дальше клиника, тем более специфичен ее контингент. Люди из районов чаще обращаются именно в такие медицинские центры. Когда только я приступила к работе, первое время была шокирована многими вещами. Например, обилием вопросов, связанных с селективными абортами. Это меня буквально ошарашило: я не ожидала, что их будет так много. Также удивляло довольно легкое отношение к этому. Кроме того, была низкая информированность о половых инфекциях и контрацепции, а также частые случаи скрытого насилия — когда женщина подвергается абьюзу, но не осознаёт этого.

Сегодня ситуация изменилась: выросло новое поколение, стало больше информации, меньше страха и больше доверия. Проблемы, с которыми ко мне обращались раньше, не исчезли полностью, но уже не являются нормой.

— То есть у женщин выросла медицинская грамотность?

— Да — в основном за счет молодежи. Она гораздо более подкована, образованна, любознательна и бесстрашна. По идее, должно быть наоборот: взрослые должны обучать молодых каким-то жизненным канонам, но в контексте профилактики — привычки ходить к врачу, даже когда ничего не болит — именно молодые девушки ведут себя более зрело и ответственно. И очень часто они приводят ко мне своих мам и бабушек, что невероятно радует.

— В каком возрасте пациентки обычно приходят на первый осмотр?

— Если что-то беспокоит — в любом возрасте. Если же речь о профилактическом первом приеме, то чаще всего это 18–22 года. Осознанный визит — это когда ничего не болит, но человек приходит за информацией и обследованием.

— Гинекология остается табуированной темой в Армении? Насколько распространено откладывать визит к врачу — и есть ли разница в отношении к обращению к врачам между жителями Еревана и регионов?

— Да, разница, конечно, есть. Причем она заметна даже внутри города — между центром и периферией. А если говорить шире, то различия между крупными городами и небольшими населенными пунктами еще более выражены. Женщина из глубинки чаще будет терпеть до последнего, чем девушка, выросшая в городе. У последней терпения меньше — и в данном случае это хорошо.

Также многое зависит от возраста: у более взрослых женщин часто просто невероятный запас терпения. Они так воспитаны. Их растили люди, жившие в тяжелых условиях, и сами они прошли через непростые периоды. Поэтому терпеть для них — привычная, «вшитая» модель поведения.

Они терпят боль при менструации, терпят болезненные роды, игнорируют дискомфорт. Женщины старше 45 лет в молодости часто сталкивались с крайне ограниченными возможностями контрацепции. Поэтому у многих в анамнезе не одно и не два прерывания беременности. А ведь нередко это происходило без адекватного обезболивания и на больших сроках. Женщины, пережившие такие акты репродуктивного насилия, сегодня, конечно, не побегут к врачу из-за незначительных симптомов — они «закалены» гораздо более серьезными проблемами.

— Когда вы говорите об отсутствии контрацепции, вы имеете в виду недостаток знаний или доступа к качественным препаратам?

— И то, и другое. Контрацепция сегодня и 20–50 лет назад — это совершенно разные вещи. Сейчас доступен широкий спектр безопасных и удобных методов. А 20–30 лет назад выбор был крайне ограничен, а еще раньше — практически был недоступен. Поэтому планирование семьи часто происходило через аборты: женщина либо сохраняла беременность, либо прерывала ее. Суть же современной контрацепции — в том, чтобы не допускать нежелательной беременности. Сегодня у женщин есть и знания, и инструменты для этого. И для планирования желанной беременности тоже.

— Сталкивались ли вы за эти 10 лет с ситуациями, когда пациентка приходила слишком поздно, и болезнь уже была в запущенной стадии?

— К сожалению, это до сих пор обычная ситуация. Одно дело, когда раннее обращение ничего бы не изменило. И гораздо обиднее — когда понимаешь, что, обратись пациентка раньше, сценарий мог быть совершенно иным.

Например,

Есть болезни стремительные, например, некоторые виды рака яичников, которые сложно выявить заранее, — их невозможно эффективно скринировать. В таких случаях нельзя сказать: «Почему вы не пришли раньше?» — это не изменило бы ситуацию. Но есть болезни, которые можно и нужно предотвращать. И относительно того же рака шейки матки, есть страны, которым практически удалось его искоренить. Например, Австралия: сегодня случаи там сведены к минимуму и носят почти единичный характер. Это результат системной первичной профилактики — более 20 лет в стране вакцинируют как девочек, так и мальчиков. За это время выросло новое поколение, которое постепенно замещает носителей вируса папилломы человека (ВПЧ).

Есть болезни, которые можно и нужно профилактировать. Первый уровень — первичная профилактика, прежде всего вакцинация. Второй — вторичная профилактика: регулярные обследования, позволяющие выявить болезнь на самой ранней стадии, еще до появления симптомов. Третий — лечение уже выявленных изменений, когда важно своевременно реагировать даже на минимальные отклонения, чтобы не допустить развития заболевания.

— Когда вы говорите «регулярно», это раз в год?

— Для общего контроля — да: осмотр и УЗИ раз в год. Но для скрининга рака шейки матки, в зависимости от метода, может быть достаточно и одного раза в три года.

— Насколько в регионах семья влияет на решение женщины пойти к гинекологу? И есть ли такое влияние в Ереване?

— К сожалению, все еще встречаются такие установки: если женщина идет к гинекологу — значит, «что-то не так». Либо она делает аборт, либо же она дама легкого поведения. Раньше это было очень распространенное мнение: если не рожаешь, зачем вообще идти к врачу?

Я рада, что сейчас такие взгляды постепенно уходят. Но в некоторых семьях и сообществах они все еще сохраняются, и для кого-то визит к гинекологу до сих пор считается чем-то неприличным.

— Во всей Армении?

— Нет, мы здесь имеем в виду гетеротопность по мышлению. И конечно, в отдаленных районах это встречается чаще, чем в крупных городах.

— Насколько образ жизни, который ведет женщина, а также экология влияют на ее здоровье?

— Образ жизни оказывает заметное влияние. Не то чтобы определяющее, но достаточно весомое. Важным фактором, например, является стресс. Мы не можем его исключить, но можем научиться правильно на него реагировать и выстраивать так называемую психологическую гигиену.

При этом в последнее время все более значимым фактором становится ожирение. Мы все чаще говорим о заболеваниях, связанных с ожирением, и их спектр постоянно расширяется. Это достаточно серьезная проблема для нашего общества, поскольку культура пищевого поведения еще очень слабо развита. Мы слишком любим еду, мы очень привязаны к ней: для нас это язык любви, общения, заботы, безопасности. Но такая подмена приводит к перееданию, и в итоге средний вес женщин превышает норму. И отсюда «растут ноги», множество заболеваний, не только гинекологических.

У нас такой менталитет: еда — важная и большая часть жизни. Мы не можем себе представить какую-либо армянскую семью, где гостям накрывают полупустой стол. В отличие, например, от французской культуры с минималистичной подачей, когда перед каждым гостем ставится тарелка, и в центре нее одна маленькая штучка, фактически дефлопе. У нас это вызвало бы волну недоумения и даже обид. Потому что еда тесно связана с уважением, отношениями и эмоциями.

— Отсюда и традиция обильных столов на Новый год?

— Конечно. Мы все помним эти безумные очереди перед праздником. Это объясняется, конечно, нашей тяжелой судьбой, низким экономическим уровнем и т.д., но также и тем, что мы пока не научились получать «гормоны радости» — дофамин и серотонин — из других источников: спорта, прогулок, общения вне еды. Это культура, которая только начинает формироваться.

— Изменился ли средний возраст первой беременности?

— Как и во всем мире, он стал выше. Это неизбежно: изменилась жизнь, изменились женщины. Если сравнивать женщин сегодня и женщин 10, 20, 30 и более лет назад — это разные женщины. Сегодня больше внимания уделяется образованию, карьере, самореализации — и это неизбежно сдвигает первую беременность на более поздний срок.

— А верхнюю границу репродуктивного возраста?

— Она осталась прежней. Как было, так и есть. И в этом сложность: мы искусственно сужаем репродуктивный период, откладывая первую беременность, тогда как биологические рамки не меняются. То есть беременность возможна уже с начала менструаций в 14, 15, 16 лет — и до 46 мы могли бы рожать. Сейчас, конечно, в 16 никто не рожает — и хорошо. Но эта точка сдвинулась условно на 10 лет — в результате чего получилось сокращение репродуктивного интервала.

— Насколько женщина сейчас сама принимает решение рожать ребенка? Или давление со стороны семьи все равно имеет место быть?

— Это очень индивидуально. У меня есть огромное количество моих пациенток, которые самостоятельно принимают решение о планировании беременности, даже не имея партнера, то есть на соло-материнство — и это очень похвально. Таких женщин становится больше. Но есть и те, кто сильно зависит от мнения семьи и окружения. Они будут трепетать от гневного взгляда любого родственника, даже самого дальнего.

— Формально селективные аборты в стране запрещены. Вы уже говорили о том, с какими тяжелыми случаями вы сталкивались 10 лет назад. Можете провести параллель: что было тогда и что изменилось сегодня?

— Был период, когда селективные аборты настолько были в ходу и популярны, что это считалось просто нормой и никем не осуждалось. Даже постфактум я собираю анамнез у женщин в возрасте, и они рассказывают, что «ну была девочка вторая или третья, я ее, естественно, прервала». И сегодня эта пациентка по-прежнему не считает, что в этом есть что-то страшное. Она считает, что это ее выбор как родителя, и она на этот выбор имеет право.

Конечно, когда очень много об этом стали говорить, когда уже прошли большие общественные обсуждения, до людей стало что-то доходить. Дело не в том, что аборт — это плохо, а в том, что аборт по признаку пола плода — это плохо. Для кого-то это стало открытием.

Часть людей изменила свое отношение, но часть просто стала скрывать такие решения. Они говорили: мы поняли, что мое отношение к селективным абортам порицает социум, поэтому мы этому социуму просто не будем сообщать об этом. Поэтому сейчас не столько общее количество селективных абортов уменьшилось — такие случаи стали гораздо менее публичными. Поэтому полностью явление не исчезло, хотя и стало менее заметным. И об этом важно продолжать говорить.

— Это характерно только для регионов?

— Нет. Такие случаи встречаются и среди образованных, успешных женщин в крупных городах. Такие, знаете, яркие личности, они могут обсуждать вопрос гендерных прерываний, — просто чаще это скрывают. А женщины из далекой глубинки не видят в этом ничего предосудительного. Буквально сегодня у меня была пара. У них три дочки, они забеременели, очень хотели, планировали. Но когда выяснилось, что четвертая — тоже дочка, пара абсолютно всерьез обсуждала прерывание беременности, чтобы в следующий раз «уже нормального ребенка зачать».

Я каждый раз на это реагирую остро. При этом я совершенно лояльна к прерыванию беременности. Если женщина попадает в нежелательную для нее беременность и считает, что по каким-то сложившимся обстоятельствам она не готова и не будет ее продолжать, то мы обязаны предоставить пациентке возможность безопасного прерывания.

— Можно ли назвать селективные аборты культурной проблемой?

— Да, во многом это именно культурная установка — стремление иметь «наследника». Хотя возникает вопрос: наследника чего? До сих пор встречается убеждение, что женщина «состоялась», только если родила мальчика. Даже если таких случаев немного — это все равно проблема.

Мне кажется, князья у нас уже перевелись. Хотя 

— Сыночка-корзиночка.

— Да, но у вас это такое немножко снисходительное обозначение, а король — это вот прямо он маленький, но уже король, и он знает об этом. Его сестры знают, что их родили вхолостую, и наконец-то появился «нормальный».

— Какие еще ключевые проблемы для женского здоровья вы бы выделили?

— Это все те же базовые вещи: образ жизни, режим сна и отдыха, хронический стресс. Женщины часто позволяют себе отдыхать только в состоянии полного истощения, а отдыхать нужно просто так, периодически и регулярно.

Кроме того, на женщину ложится огромное количество социальных ролей. Особенно на армянскую женщину: надо быть идеальной матерью, женой, хозяйкой, профессионалом. И везде должна быть превосходная степень. И эта гонка достаточно сложна. Мы не очень позволяем себе отдыхать, расслабляться и ничего не делать. Потому что — что значит ты ничего не делаешь? А от чего ты отдыхаешь? Что, устала? Ведь надо устать, чтобы отдохнуть.

Остается проблема с контрацепцией — низкая информированность об этом приводит к нежелательным беременностям и инфекциям. И здесь нам еще образовываться и образовываться, расти и расти.

— Нужно ли вводить образовательные программы в школах?

— Обязательно. Это единственное, что нас спасет. Нам нужно взращивать в молодых умах грамотное, заботливое и уважительное отношение к себе, к своему телу. Это обязательно должно быть массовым, с правильной структурой, на правильном языке, адаптировано под разный возраст, разные запросы. И начинать нужно со школы. Взрослой женщине в 60 лет не объяснишь какие-то вещи, она прожила по-своему больше полувека — и ей ок. Нужно внедрять просвещение в умы нового поколения. Гигиена контрацепции, сексуальности, планирования беременности, профилактики и половых инфекций. Чекапы — это многоэтажный, многоступенчатый подход, и здесь есть, к сожалению, большие пробелы в нашем обществе.

— Но что-то же изменилось за эти 10 лет?

— Конечно. Отрадно, что все больше и больше молодых пациенток приходят просто потому, что они подросли, где-то увидели, прочитали, что пора идти. Они приходят и говорят: у меня ничего не болит, я пришла, чтобы мне рассказали про средства гигиены, какие лучше, какие хуже, про то, как я должна следить за собой. Или говорят: я начинаю, планирую половую жизнь и до начала хочу понять: какие правила, как предохраняться, как себя уберечь от нежелательной беременности и половых инфекций. И таких девочек с каждым годом все больше и больше. Часть приходит самостоятельно, часть приводят мамы.

— То есть уже появилась практика, когда мама берет свою дочь за руку и отводит к врачу — возможно, потому что она плохо ориентируется в теме или ей некомфортно отвечать на все интересующие вопросы, а врач все объяснит?

— Да, такая практика распространяется. У меня даже есть целые поколения пациенток, когда я лечу бабушку, маму и дочку — и такие семьи вызывают особую радость. Потому что очевидно: в семье здоровые отношения. Причем это работает в обе стороны: и мама может привести свою юную дочь, и, наоборот, молодые девушки, которые приходят на обследование, лечение или по другим причинам, приводят своих взрослых матерей. Это тоже замечательно и заслуживает похвалы.