Кого вы лечите?

Не класть, если может ходить

Поход к кардиологу Анна Павловна оттягивала сколько могла. К своим 77 годам москвичка ещё не стала завсегдатаем больничных коридоров. Как-то удавалась обходиться «малой кровью» и народными средствами. Но год назад проблема с сердцем стала очевидной.

Дорога к узкопрофильному специалисту в районной поликлинике лежит, как известно, через терапевта. Эту неизменную в своей последовательности цепочку «запись — терапевт — направление — запись — кардиолог» А.П. пришлось проходить всякий раз заново. Пациентку почему-то не прикрепили к конкретному врачу. Однако на учет поставили сразу. Спрашиваю, сколько кардиологов она посетила в поликлинике за год. Начинает вспоминать, и выходит, едва ли не всех.

— Первый пугать начал прямо с порога «вы у меня в черном списке» (Анна Павловна не сделала прививку от гриппа). Второй спросил, почему пришли ко мне, если до этого были у другого врача. Я ответила: потому что так записали. Потом была терапевт, которая взяла на себя обязанности кардиолога. И даже лекарства назначила. Всего пять. Или шесть…

А вот список проведенных обследований оказался гораздо короче: кардиограмма и холтер.

Дорого и бесплатно? Здесь что-то не так, подумала Анна Павловна. Как в воду глядела: препарат оказался в её случае неэффективным. Пройдя назначенный курс, на очередном приеме пациентка попыталась сказать об этом доктору.

— Я уже долго принимаю назначенные лекарства, легче не становится, — пересказывает она состоявшийся разговор. — На один препарат крапивница случилась, а я ведь не аллергик. Давление частенько поднимается…

— Может, вы его неправильно мерите? Купите хороший аппарат, — посоветовал врач.

— А нельзя меня госпитализировать? Чтобы те же лекарства подобрать под наблюдением.

— Мы вас и так наблюдаем.

— Может, обследования какие-то дополнительные нужны? Или в специализированную клинику можете меня направить?

— Мы не даем направления в другие клиники.

— А как же тогда попасть в больницу? Я к вам сейчас еле дошла от метро, одышка жуткая.

— Госпитализировать могут только по скорой или на плановую операцию.

— Почему? Очередь или не хотят лечить пенсионеров? Должна же быть причина.

«Сейчас все это (плановые госпитализации) отменили» — эта мысль в однотипном практически изложении, но от разных врачей поликлиники звучала так часто, что стала напоминать заезженную пластинку или хорошо заученный инструктаж. «Все вопросы к Минздраву» — такой фразой пресекались любые попытки выяснить, что происходит. А может, и правда сверху спустили распоряжение не госпитализировать, если только ситуация не дошла до крайности? «Мы теперь ТАК (на этом слове — особый акцент) работаем». По словам собеседницы, «такие» работы получили столь широкое хождение, что она уже оставила всякие попытки понять.

А параллельно идет другой процесс, где ничего добиваться и просить не надо — сами предлагают. Непрерывно, а местами навязчиво. Приглашения пройти бесплатный медосмотр А.П. получает по телефону регулярно. Сheck-up уже стал для нас родным как градусник. Создается этакий благостный фон: заботимся, профилактируем. Но это больше для людей относительно здоровых. Хроникам нужно не осматриваться, а лечиться. И не всегда амбулаторно.

Что случилось с больничными койками, попасть на которые можно теперь только из машины скорой помощи? Плановая госпитализация признана пережитком старой системы? Или это результат реформирования, которое переживает отечественное здравоохранение?

Врач в цифровой профиль

Новая модель здравоохранения выстраивается прямо сейчас. На его развитие только в 2025–2027 гг. в бюджете заложено 1,864 трлн рублей (источник — Министерство финансов). А ещё предусмотрены разнообразные нацпроекты. Например, импортозамещение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения. Или «Продление активной жизни», цель — увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет к 2030 году. На него, к слову, выделено 2,025 трлн рублей. При таких затратах и усилиях граждане просто обязаны жить дольше — буквально на силе самовнушения, из чувства благодарности и, желательно, без госпитализаций. В борьбе за долголетие лежать можно, только если стоять совсем не получается (и к этой теме мы ещё вернемся).

Кроме того, в прошлом году правительство утвердило стратегическое направление в области цифровой трансформации здравоохранения до 2030-го. Заявленная цель — добиться высокого уровня «цифровой зрелости». По задумке идеологов процесса, это позволит обеспечить «создание единой платформенной экосистемы на основе целостных и однородных первичных данных». Трудно воспринимаемая на слух конструкция должна иметь какой-то смысл. А иначе зачем ей занимаются на таком высоком уровне? И если цифровая трансформация — это цель стратегическая и глобальная, то создание цифровых двойников для 100% медицинских организаций и их работников — одна из тактических задач Минздрава на ближайшее время.

Появление двойников министр здравоохранения Мурашко анонсировал ещё четыре года назад. 

Их даже планируют опрашивать, как идет избавление, а именно: помогает ли собственный цифровой профиль в карьере и развитии, пользуются ли пациенты ссылкой на него?

Управленцев от здравоохранения тоже спросят, сократились ли расходы на содержание медучреждений в результате нововведений? Будут ли выяснять у пациентов, полегчало им от этих придумок или нет, нам неведомо. Зато известно, что обо всем этом думают реальные врачи уже сейчас. Ассоциация развития медицинских информационных технологий совместно с компанией «Медицинские информационные решения» провела в прошлом году опрос. Результаты опубликованы в «Медвестнике» и есть в свободном доступе. Только половина из 1660 опрошенных врачей заявили, что цифровизация медицины существенно помогает им в работе. Каждый четвертый считает, что помощь от неё незначительна, а каждому шестому нововведения только мешают.

Дальше ещё интересней: 58% респондентов заявили, что уровень цифровизации, о котором сообщают СМИ, не соответствует действительности. Большинство (67%) считают, что в СМИ по поводу цифровизации «мы видим и слышим одно, а в реальных медицинских организациях совершенно другое». Ещё 34% видят по теме «слишком много восторгов и казенного оптимизма».

От себя добавлю:

Кто же станет спорить, что мобильные приложения для записи к врачу и консультаций призваны «облегчить коммуникации, сэкономить время и сделать взаимодействие пациентов с медучреждениями качественней». Именно в такой формулировке они и преподносятся. И где-то за кадром остается статистика обеспеченности тех же пенсионеров — самой в этом смысле уязвимой группы — устройствами, позволяющими устанавливать приложения и сервисы. Предполагается, что пожилые люди в должном объеме овладели необходимыми навыками? Если нет, то за спиной буквально каждого есть целая команда помощников? А мотивация посещать курсы цифровой грамотности среди пенсионеров, наверное, зашкаливает? Похоже, эти вопросы из разряда риторических.

Изгнание бумаги

В рамках цифровизации решается ещё одна масштабная задача: ликвидировать как жанр бумажные рецепты (их планируют оставить лишь в удалённых населённых пунктах). И снова звучит рефреном: «электронный рецепт формирует единое информационное пространство, объединяющее стационары, поликлиники и аптеки по всей стране». Законодатели планировали, что к 2023 году не менее 70% медучреждений перейдут на электронные направления и рецепты. Год назад лишь 25% врачей работали в лечебных заведениях, где их выписывают.

Пенсионеру из Самары 87 лет. Юрий Андреевич стоит на учете с хронической сердечной недостаточностью. В поликлинику ходит сам и достаточно регулярно. Ни компьютера, ни планшета не имеет.

— Вы слышали, что рецепты на лекарства по льготам будут теперь электронными, — спросили мы пенсионера. — Вам в поликлинике говорили об этом?

— Нет, ничего не знаю. И никто не говорил.

— Но вы представляете хотя бы в общих чертах, как пользоваться электронным рецептом?

— Я не могу им пользоваться, потому что у меня кнопочный телефон. И я не понимаю, каким путем мне получать эту электронную информацию.

— А что будете делать, если бумажные рецепты уберут совсем?

— Ничего не буду делать. Всё будет, как было. Я новшество это не воспринимаю никак. Буду просить написать мне рецепт от руки.

Жительнице Москвы Светлане всего 25. По части электронных сервисов она продвинутый пользователь. А на вопрос о рецептах нового формата отвечает:

— Уже две недели не могу зайти в ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система. — О. П.). У подруги тоже не работает. Обновляла, перезагружала телефон — не помогает. Электронные рецепты и больничные — это, конечно, удобно. Но когда всё работает и не зависает.

Сама пару месяцев назад в современной многопрофильной клинике получила классический бумажный рецепт с печатью. Спросила про электронный, ответили, что не подключены к ЕМИАС. Обрадовалась: не придется устанавливать очередное (уже и не помню, какое по счету) приложение. К слову, о ЕМИАС: в начале года был выпущен регламент предоставления доступа к ней для медорганизаций. Действие документа распространяется на клиники, участвующие в территориальной программе ОМС Москвы. А в конце лета Национальная ассоциации управленцев в сфере здравоохранения обратилась в правительство столицы с просьбой разрешить подключение к ЕМИАС и негосударственных медицинских учреждений. И эта новость действительно позитивная, потому что практическая польза очевидна.

Один из экспертов напомнил, что, по прогнозам чиновников, к концу 2024 года все организации здравоохранения должны были окончательно перейти с бумаги на «цифру». Такими были планы на старте. Позже их скорректировали в сторону реальности. Теперь ожидается, что под занавес 2025-го лишь 30% больниц полностью уйдут на электронный документооборот.

А что происходит «на земле»? Среди врачей, использующих медицинские информационные системы (МИС), только 17% сказали, что система удовлетворяет рабочие потребности. Каждый четвертый (25%) заявил, что не удовлетворяет, 57% — что подходит лишь частично. На вопрос, как врачи оценивают качество МИС, с которыми они работают, 40% ответили, что негативно, ещё 50% — что система неплохая, но есть претензии.

Только в обычной жизни все прозаичней. Есть на этот счет показательный пример о «взаимодействии» двух бюджетных государственных медучреждений. После отказа в районной поликлинике А.П. пошла на платный прием к врачу в профильную больницу. Тот удивился: почему пришли платно, а не по направлению из поликлиники?

Изучив все вводные и проведя специальный тест, врач «постановил»: госпитализация нужна. Пациентке выдали список анализов, посоветовали не тянуть и сдать их в районной поликлинике (набор-то стандартный). Дату госпитализации по ОМС обещали назначить в течение двух недель.

Городскую клиническую больницу и районную поликлинику объединяет, напомню, ЕМИАС — обе были к ней подключены. Следовательно, врач ГКБ без труда мог посмотреть электронную карту пациента, заведенную в поликлинике. А вот дальше взаимодействие застопорилось. В поликлинике намерению пациентки сдать анализы почему-то удивились:

— Вы же на платный прием куда-то ходили, ну и сдавали бы там, — высказала недоумение сотрудница регистратуры. — Зачем к нам-то отправлять!

Но к терапевту всё же записала. От него требовалось ещё одно — отдельное направление. Потом надо было снова записаться — уже в процедурный кабинет. Но до этого не дошло. 

— Мне сказали, что у лаборатории есть какое-то негласное распоряжение принимать от поликлиник только самый минимум, — продолжает А.П. — Антагонизм между ними какой-то, что ли? Ещё недавно в поликлинике можно было сдать кровь на биохимию, теперь только общий анализ. Пришлось сдавать за деньги, потом отправлять в больницу — про какую единую систему нам говорят?

Сами. Теперь всё сами

Единая информационная система в здравоохранении на всю страну ещё не распространена. Не могут пока в больнице, скажем, Красноярска зайти в электронную медкарту жителя столицы. Поэтому пенсионерка из Москвы И.К. попросила в поликлинике распечатать несколько страниц из собственной электронной карты. Женщина ехала в другой город, где надеялась попасть на консультацию. Для этого ей требовалась история болезни на бумаге. Возможности распечатать самостоятельно у неё не было. На стойке информации, в регистратуре, на приёме у терапевта в просьбе пациентке отказали. Да, говорили ей, раньше было можно, теперь — нельзя. Женщина пыталась взывать к логике: вот же компьютер, вот принтер, доступ к карте есть, данные прошу свои. В ответ слышала: «Теперь всё сами, программа свернута». Это нынче весомый аргумент для отказа: «У нас нет такой программы» или «В программе нет такой функции». А потом отправили в центр «Долголетие».

В центре на И.К. посмотрели с недоумением и предложили записаться в кружок бисероплетения. А ещё лучше — сходить в МФЦ. Сходила. И услышала уже знакомое: 

Буквально из каждого утюга звучат уверения в том, что цифровизация медицины ведет к снижению административных расходов, улучшению доступности медицинской помощи, уменьшению очередей в клиниках. Но позвольте: зачем улучшать доступность того, что должно быть доступно по определению? А снижение административных расходов на пациенте каким-то образом отражается? Если нет, почему его должно это волновать?

Чиновники отчитываются: «приложения для самодиагностики и отслеживания состояния здоровья широко используются людьми с хроническими заболеваниями». Насчет отслеживания понятно. А про самодиагностику — это серьезно? Следом, надо полагать, нам презентуют приложение для самолечения? Во всяком случае, число консультаций в рамках телемедицины увеличивается стремительно. Апологеты идеи с упоением рапортуют о семикратном росте! Более 28 тысяч россиян ежегодно пользуются дистанционными консультациями. Считается, что это удобно и оперативно.

Насколько эффективно — мы не знаем. Да и в качестве ли суть, когда количество поражает. По прогнозам, к 2030 году число пользователей телемедицины приблизится к 28 миллионам. Упор делается и на то, что она повысит доступность медицинских услуг в сельских и отдаленных районах. Услуг по телеобщению или все-таки лечению? Эксперты ожидают, что к концу 2025 года более 30% первичных консультаций уйдут в режим видеоконференцсвязи. 

Практикующему врачу-эндокринологу с серьезным стажем мы задали вопрос об отношении к телемедицине. В ответ получили целый монолог о наболевшем: «А эти разговоры уже давно ведутся: пропедевтика не нужна! Вы понимаете?! «Чекап» и диагноз. И анатомию учить не на трупах, а только по картинкам. Но ведь нас учили лечить не анализы, а человека. А лечим мы, осматривая, слушая (те же хрипы и шумы в сердце), пальпируя. Пропедевтика* — это основа! А к чему нас толкают? Проводить осмотр дистанционно? Как это — не видеть пациента вживую? Это разрушение медицины! У меня в окружении многие, кто не согласен с таким подходом, просто уходят из профессии. Я и сама об этом думаю. Мы не готовы лечить по таким стандартам».

*Пропедевтика — курс для будущих врачей по основам диагностики. Студентов учат, как правильно проводить опрос пациента, осматривать его, простукивать (перкуссия) и прослушивать (аускультация), анализировать симптомы, сопоставлять данные и постепенно приходить к правильному диагнозу. Это для врача своего рода азбука.