«Корь начисто стирает иммунитет»

В первые дни мая в МГУ объявили о переводе на дистанционное обучение нескольких факультетов, объяснив это эпидемией кори. В апреле о таком же карантине сообщали и другие столичные вузы. По данным Роспотребнадзора, корь обнаружили в январе в Новосибирске, потом в Екатеринбурге и в Уфе, а к концу апреля вспышки этого заболевания зафиксированы в 40 регионах России. При этом в 2022-м кори в стране то ли совсем не было, то ли просто ее не замечали. Откуда она взялась теперь и чем опасна?

— Официально в России зафиксировано уже больше тысячи случаев заболевания корью. Это крупная вспышка?

— Корь обнаружили в сорока регионах России, на карантин закрыли три вуза в Москве и несколько факультетов МГУ, но то число случаев, о котором говорят официально, если это правда, то это действительно не так уж много.

— При этом за весь прошлый год фиксировали всего сто случаев. От чего зависят вспышки?

— Какое-то колебание связано с тем, откуда приходят завозные случаи. В США серьезная вспышка была, когда дети заразились в Диснейленде, а туда съезжаются со всего мира. Корь все время циркулирует в популяции, но за вспышку отвечает именно завозная инфекция. А сейчас, после ковида, с корью ситуация неблагополучная в нескольких странах, не только в России.

— Ну какие у нас завозные случаи, для нас ведь полмира теперь закрыто?

— Одна из неблагополучных стран сейчас — это Индия, там резко растет заболеваемость. А с Индией у России как раз хорошие отношения. Кстати, два года назад, во время пандемии [коронавируса], вариант «дельта» пришел из Индии сначала именно в Россию, а потом уже в Европу. Кроме Индии, если говорить о близких России странах, это Пакистан, Таджикистан и Турция. Это страны с большими вспышками, и общения с россиянами там сейчас довольно много.

Но прежде всего возникновение вспышек зависит от уровня вакцинации. Из-за ковида были отсрочены и детские прививки, и, конечно, в целом активизировалось движение антиваксеров. А корь чрезвычайно чувствительна к порогу популяционного иммунитета, нужно, чтобы 95% людей были или привиты, или переболели. Основную часть сейчас все-таки составляют люди привитые, а не переболевшие. 

В США ситуация тоже меняется от года к году, причем в некоторые годы случаются резкие вспышки. В 2000-м собирались уже объявить, что корь элиминирована — побеждена. И после этого начались вспышки. Потому что люди очень расслабляются, когда им говорят, что болезнь побеждена. И это видно даже по изменениям в законодательстве: в какой-то момент в США получить отвод от прививок на основании религиозных убеждений стало очень легко. И сразу получилось, что очень большие общины остались не вакцинированными. А корь — жутко заразное заболевание.

— Я читала, что каждый заболевший в среднем заражает 18–20 человек.

— Именно. Это самое заразное вирусное заболевание. И если у человека нет иммунитета, если он не вакцинирован и не болел, а оказывается даже в большой комнате с заболевшим, то почти сто процентов вероятности, что он заболеет. В какой-то год в Нью-Йорке вспышка началась с общины ортодоксальных евреев, и когда пытались воспроизвести пути заражения, то выяснилось: больной человек зашел в лифт — и все, кто ехал в этом лифте, заболели. В общем, получается, что все хорошо, хорошо, а потом раз — и в нескольких местах в стране начинаются вспышки.

— Насколько этот вирус живуч вне тела человека? То есть можно ли заразиться, подержавшись за поручни после заболевшего?

— Попадая на какие-то поверхности, этот вирус довольно быстро становится неопасным для человека. Как правило, основная передача происходит воздушно-капельным путем, с кашлем и дыханием. Но в воздухе он может долго сохраняться и перемещаться достаточно далеко.

— Даже вроде бы через вентиляцию он может распространяться и заражать.

— Да-да, он попадает в легкие и после короткого периода размножения в них распространяется по всему организму, поэтому первые признаки кори — катаральные явления: кашель, чихание. 

— Мы привыкли считать, что корь — нестрашная детская болезнь, ну кто в детстве не болел корью. А теперь я вычитала, что корь дает достаточно высокую смертность. Это нас так пугают?

— Если смотреть статистику, то среди детей умирает один из тысячи, это 0,1%. Это, конечно, все равно много. Но страшна корь, в первую очередь, осложнениями: это может быть и слепота, и глухота, и менингит, и прочее. В целом осложнения после кори — это лотерея, но часто она приводит к печальным последствиям. Кроме слепоты и глухоты, это может быть, например, энцефалит.

Очень интересное и очень неприятное свойство кори ученые обнаружили относительно недавно, в 2012 году. 

Некоторое сходство в этом смысле у него есть с вирусом иммунодефицита, который селится в лимфоцитах и потом разъезжает по организму как на автобусе. Вирус кори делает практически то же самое, только селится в других лимфоцитах. Лимфоциты — это очень важные клетки, это наши защитники, а у вируса кори есть «ключики», чтобы в них проникнуть.

— Как же тогда может работать прививка от самой кори, если она сделана из живого вируса, а он убивает Т-лимфоциты?

— «Дикий» вирус стирает иммунную память, а вакцинный вирус такими «ключиками» не обладает. Это живой вирус, но его очень долго пассировали — ослабляли. Есть определенная процедура аттенуации, в результате которой вирус утратил, в числе прочего, способность своим «ключиком» открывать лимфоцит.

— И если человек сейчас заболевает корью, то все прививки от ковида, к которым нас призывали, или перенесенный и давший иммунитет ковид, все прививки от гриппа, от чего там еще…

— Да, да, да, это все обнулится. Но если человек вакцинирован от кори, то у него заболевание пройдет в легкой форме, и, видимо, организм памяти не совсем лишится, а так, немного «подзабудет» что-то. С иммунной системой может происходить то же, что с человеческой памятью после травмы: не полная амнезия, а частичная. Но если вируса кори в организме окажется очень много, это называется виремия, то он начинает «вскрывать» своим «ключиком» все лимфоциты, и все клетки памяти, хранящие информацию о прежних инфекциях и прививках, умирают. 

Потом выяснилось, что при вакцинации от кори ею заболевает гораздо меньше детей, то есть гораздо меньше детей теряет иммунологическую память. Соответственно, больше детей остаются защищенными и от всех других инфекций.

— Как долго длится иммунитет от самой кори? Я до сих пор знала, что один раз ты переболел в детстве — и все, больше тебе корь не страшна. Но тут читаю, что иммунитета хватает на 15–20 лет. А потом что? Взрослый, переболевший в детстве, все равно может заболеть?

— Думаю, если и может, то в легкой форме. Хотя на самом деле точно мы этой статистики не знаем. Точнее, я не видела работ о том, сколько переболевших в детстве заболевали потом во взрослом возрасте. Однако есть коммерческие лаборатории, определяющие антитела к вирусу кори, они проводили исследования в популяции и в нескольких областях России выяснили, что могут обнаружить антитела только у 20% протестированных.

— Это как, если прививку раньше делали всем детям?

— Представитель этой лаборатории говорит: у 80% населения антител нет, значит им всем прививку делать нужно. Это очень похоже на коммерческую уловку: идите все к нам делать тесты. И тут мы возвращаемся к тому разговору, который много раз вели во время ковида: об антителах. Количество антител с возрастом действительно уменьшается, но очень важная часть иммунитета — иммунитет Т-клеточный, а его мы не можем так просто измерить. И вот эта память на корь у иммунной системы очень хорошая. Конечно, иммунитет снижается с возрастом, чем человек старше — тем больше у него шансов заболеть. Но все-таки у вакцинированного даже в детстве или переболевшего человека шансы заболеть в тяжелой форме гораздо ниже. Хотя для пожилых людей вирус опасен, у них иммунологическая память слабая.

Семейство парамиксовирусов, к которым он принадлежит, вообще очень генетически стабильное, крайне малоизменчивое. Чтобы он поменялся и научился, как вирус, вызывающий ковид, убегать от антител, такого нет.

— Как работает прививка от кори, если этот вирус стирает иммунную память? Он ведь, по идее, и память на самого себя должен стирать.

— Да, но он может убивать все лимфоциты, кроме тех, которые зарождаются после его проникновения в организм. То есть он стирает всю память, но память к самому себе он стереть не может. Потому что именно в тот момент, когда он убивает Т-лимфоциты, зарождаются новые — то есть память к нему самому. И вот эта память уже очень сильная.

— Если это настолько стабильный вирус, то как он сохраняет способность заражать? Мы часто говорили с вами об этом применительно к коронавирусу: тот мутирует, чтобы уходить от антител. А этот как выживает, оставаясь опасным и заразным?

— Он выживает, потому что постоянно сохраняются маленькие резервуары инфекции. Они совершенно не видны на радарах общества, они попадают на радары тогда, когда в обществе понижается уровень вакцинации. То есть вирус постоянно где-то циркулирует. Есть данные ВОЗ о том, что в мире 80% населения получили одну прививку от кори и 75% вакцинировано полностью. Для того чтобы вирус вообще не циркулировал, требуется, повторю, 95%.

— Это много, если вспомнить, как у нас добивались хотя бы 50-процентной вакцинации от ковида.

— Это очень много.

— Если во время ковида власти не могли заставить людей идти на прививки, то как они добьются этого с корью, которой никто не боится?

— Проблема не только в этом. В России ведь сейчас исчезли импортные вакцины от кори.

— Но есть российская — производства «Микрогена».

— Конечно. И я посмотрела, как ее делают. Это очень хорошие штаммы, они прошли хорошую аттенуацию, производят их на фибробластах перепелиных яиц, и это очень хорошая технология. На фибробластах птиц производятся и западные вакцины, потому что на них вирус лучше аттенуируется. То есть он растет не на человеческих клетках, поэтому не переучивается снова заражать клетки человека.

Есть еще индийская вакцина, и вот ее производят на человеческих фибробластах. Это делать гораздо легче, и это очень дешевая вакцина. ВОЗ страшно обрадовалась, сертифицировала ее, и все развивающиеся страны получают исключительно ее.

— А в чем подвох?

— Подвох в том, что эта вакцина может быть более реактогенной. Она может вызывать большее повышение температуры, больше катаральных явлений. Я не говорю, что эта вакцина хуже, но она имеет потенциал оказаться более реактогенной.

Российская вакцина, видимо, лучше, но она дороже, и ее гораздо труднее масштабировать. Производят ее два предприятия: одно — «Микроген», а вот второе — наш с вами любимый «Вектор», прославившийся «Эпиваккороной».

— Ой…

— На «Векторе» главный санитарный врач Анна Попова в 2015 году лично открывала линию по производству вакцины от кори.

— Но это ведь не разработка «от создателей «Эпиваккороны», а только производственная площадка на «Векторе», так что не будем заранее подозревать вакцину.

— Конечно. Хотя репутацию себе «Вектор» подмочил. Но проблема в том, что вакцины этой может сейчас потребоваться очень много. Ее уже не хватает, я знаю, что российские журналисты обзванивали поликлиники и выяснили, что вакцин для взрослых нет.

— Для взрослых? А они разные — для взрослых и для детей?

— Дело не в том, что вакцины разные. 

Я не знаю, смогут ли быстро масштабировать ее выпуск. Нужные для этого перепелиные яйца достаточно дороги и сложны в производстве, потому что они должны быть абсолютно чистыми от любых патогенов.

— Мы как-то с вами обсуждали эту проблему: вы говорили, что эти абсолютно чистые яйца в России в принципе не производятся, их раньше закупали в Германии.

— С этой вакциной ситуация попроще, требуются не сами яйца, а именно клетки. И перепелиные яйца такие в России есть. Насколько я знаю, появились уже и куриные, которых раньше не было. Проблема здесь в объеме и скорости производства. Ну и если при производстве вакцины требуются какие-то импортные компоненты, то это, как вы понимаете, тоже теперь проблема. Что касается индийской вакцины, то в Индии тоже началась эпидемия, поэтому мы не знаем, будет ли их вакцина доступна в России.

Главный санитарный врач Анна Попова уверяет, что вакцины в стране достаточно. Но тут встает вопрос, скольким людям эта вакцина нужна реально, а сколько пойдут прививаться, поддавшись панике.

— Зато сколько людей не пойдут прививаться, хотя им надо бы… Как человек может понять, надо ли ему прививаться? Кто-то прививался или болел очень давно, кто-то может вообще не помнить, кто-то родился до того, как появились прививки.

— Существуют рекомендации ВОЗ, согласно которым детей надо прививать в год и в шесть лет. И здесь сразу возникает вопрос: а есть ли риск, что заболеет младенец до года, можно ли привить ребенка раньше?

— Младенцев разве не защищает иммунитет матери?

— Защищает, пока ребенок на грудном вскармливании. Но не все ведь кормят ребенка грудным молоком до года. И ответ ВОЗ здесь такой: в принципе можно прививать ребенка с шести месяцев, но эта вакцинация будет считаться нулевой, все равно первая — в год, вторая — в шесть лет. Во-первых, потому, что до года у ребенка еще незрелая иммунная система. То есть иммунитет у ребенка до года хуже, поэтому все равно в год прививаться еще раз надо. Во-вторых, те самые антитела матери, которые защищают ребенка, одновременно мешают формированию у него иммунитета против кори. 

— Почему вторая прививка именно в шесть лет? Получается, что до этого времени ребенок защищен наполовину? Можно ли сделать вторую прививку раньше?

— Здесь причина не медицинская, а больше социальная: в шесть лет ребенок идет в школу, и у него увеличивается вероятность столкнуться с инфекцией. Поэтому можно сделать вторую прививку и раньше, если, например, кругом эпидемия кори, но требование то же: между двумя прививками должно пройти больше месяца.

Еще важный момент: крайне не рекомендуется прививаться женщине во время берменности, беременность — это противопоказание к прививке от кори. Есть рекомендации вакцинироваться минимум за три месяца до зачатия. Все-таки вакцина состоит из живого вируса.

— И что делать женщине, если она беременна, а кругом корь? Насчет краснухи, скажем, известно, что этот вирус для беременных совсем беда…

— И корь — беда. Очень часто у беременных вирус кори вызывает выкидыши. Поэтому прививку надо сделать заранее, а после вакцинации минимум три месяца от беременности предохраняться.

— Можно ли сделать прививку «про запас», на всякий случай? Это не будет вредно?

— Никакого вреда в этом не будет, со временем иммунитет снижается, хотя все-таки он человека защищает. За вспышки кори отвечает падение вакцинации именно среди детей. Так или иначе, взрослых иммунитет защищает. 

И тут интересно, о ком заботится государство, то есть кто в России может получить прививку бесплатно. Это, во-первых, взрослые до 35 лет, если они не болели, не привиты или не помнят, была ли вакцинация. После 35 лет ты уже не такой ценный для государства, и бесплатно тебя провакцинируют, только если ты в группе риска: медработник, социальный работник, учитель и так далее. А после 55 лет — все.

— Родине ты уже не нужен?

— Во всяком случае, бесплатной прививки тебе не положено.

— Надо ли вообще бояться кори?

— Надо. Вирус кори очень бурно размножается в организме, это называется виремия. Он формирует вирусные частицы очень быстро. И пока у человека еще нет никакого иммунитета, пока организм еще поймет, что это за враг, как нужно вырабатывать антитела, какие лимфоциты специфичны именно к разрушению клеток, зараженных этим вирусом, проходит время. За это время вирус уже тут пожил, там погулял, там разрушил. То есть он сам по себе очень разрушительный. Он попадает в самые разные ткани. Попадает, например, в глаз — и так он может вызвать слепоту. 

И вот тут врач должен очень вовремя поймать начало бактериального осложнения, которое уже можно лечить антибиотиками. С самого начала антибиотики давать нельзя.

Поэтому, если вы точно знаете, что были в контакте с человеком, который потом заболел корью, лучше всего в течение 72 часов сделать прививку.

— Именно прививку? Или есть какое-то специфическое противовирусное средство?

— Именно прививку. Если вы сделаете прививку как можно раньше, в течение 72 часов после контакта с заболевшим, она вас защитит. Что касается специфических препаратов, то тут вам лучше спросить грамотного врача.

— Вот эта ужасная сыпь, которая появляется при кори, это тоже признак какого-то разрушения или просто реакция организма?

— Это кожная реакция, и она сама по себе очень человека ослабляет. Но уменьшить ее, ослабить, как-то запретить ей появляться мы все равно не можем.

— А зачем ее мажут зеленкой? Вот что ей зеленка?

— Это из-за вероятности вторичных инфекций, потому что сыпь может приводить к ранкам на коже, которые послужат входными воротами для бактерий.

— Сколько времени человек может не знать, что он уже заразен? Какой инкубационный период у кори?

— В том-то и дело, что большой, от двух недель до трех. Поэтому все, кто контактировал с больным корью, должны просидеть на карантине 21 день.

— А сколько времени человек, заболевший корью, остается заразным?

— С момента появления симптомов — больше недели.

— Симптомов — но ведь не сыпи? Сыпь ведь не сразу появляется?

— Не сразу, но человек очень плохо себя чувствует.

— Как определить, что это именно корь, если нет сыпи? Это ведь может быть и ковид, и грипп, и что угодно.

— Совершенно верно Человеку плохо, он вызвал врача, ему поставили ОРЗ, потом только появляется сыпь…

— …а человек уже успел кучу народу заразить.

— В этом тоже коварство кори. Это действительно опасная болезнь еще и потому, что характерные признаки, отличающие ее от ОРЗ, появляются далеко не сразу. А люди ведь у нас как поступают? Мне плохо, но на работу все равно пойду.

— И как выявить именно корь? Тоже по тестам ПЦР, как с ковидом?

— В России есть коммерческие ПЦР-тесты на корь, но диагностируют ее все-таки по анализу крови на антитела IgM, они показывают, что инфекция у человека в острой фазе. Опытные врачи ставят корь по характерным клиническим признакам, но это уже позже, когда эти признаки появились.

— Как менялись знания о кори, о ее лечении, особенно в те годы, когда болезнь считалась почти побежденной? Ее исследовали или получили вакцину — и успокоились?

— У кори очень длинная и интересная история, вакцину разрабатывали в 1960-е годы с большим трудом, и все десятилетия после начала работ наполнены взлетами и падениями. Вирус кори оказался очень непростым. Сначала вакцины пытались сделать из убитого вируса. Они оказались, с одной стороны, малоэффективными, с другой — вызывали сильные осложнения. Дальше вирус пытались аттенуировать — ослабить, а как это сделать — было непонятно, он никак не ослаблялся достаточно. Часть детей переносила прививку нормально, а у части были тяжелые осложнения, лихорадка, сыпь. Наконец получили нужный штамм, но, прежде чем он стал действительно безопасным, прошли десятилетия усилий. Зато сейчас мы собираем плоды этих усилий, потому что современные вакцины от кори действительно безопасны и очень эффективны.

В XXI веке выяснилось, что корь очень коварна, вам кажется, что ее в популяции уже нет, а она откуда ни возьмись вспыхивает. Тогда ее вновь начали изучать. Десять лет назад обнаружили то свойство, о котором я уже сказала: способность стирать иммунитет.

— На картинке вирус кори очень красивый, не какой-то там шарик с иголками, а такая сложная конструкция. Кто у него родственники?

— Родственники у него очень интересные. Он принадлежит к семейству парамиксовирусов, и к нему же принадлежит вирус сёндай, он заражает грызунов, но абсолютно безобиден для человека. Этот вирус обладает онколитическими свойствами, у него замечательная способность размножаться именно в раковых клетках, а не в нормальных. Мой папа, экспериментальный онколог, лечил с помощью вируса сёндай самые тяжелые случаи раковых заболеваний у людей, а я пытаюсь вдохновить современных исследователей продолжать эту тематику.

К этому же семейству принадлежит вирус, вызывающий у людей свинку, — инфекционный паротит. К нему же относится возбудитель чумки у собак, это жуткий вирус, непривитые собаки умирают мучительно, но для человека он безобиден. Из этого же семейства — вирус болезни Ньюкасла, настоящая чума птиц, куры мрут сразу во всех окрестных хозяйствах, поэтому для них тоже делают специальные вакцины.

И вот в ходе исследований кори открылась еще одна вещь: именно у вакцинного, то есть безопасного, я подчеркну, вируса тоже есть онколитические свойства. Он очень хорошо размножается в раковых клетках и не трогает здоровые. Поэтому в США появились клиники, изучающие онколитические свойства вакцинного вируса кори. Там проводят испытания, есть уже примеры того, как люди выздоравливают. Вакцинный вирус кори оказался интересен для науки с разных сторон.

— Это что же, вакциной от кори можно лечить рак? Может, она и для профилактики рака полезна?

— К сожалению, такой вывод мы сделать не можем, хотя, конечно, хотелось бы. Пока мы только знаем, что если у человека уже есть в организме раковые клетки, то вакцинный вирус кори может размножаться именно в них, убивая их таким образом. Для этого этот безопасный вирус вводят системно, это отдельная технология. И она, к сожалению, применима далеко не ко всем видам рака и не для всех пациентов. То есть такой способ лечения раковых заболеваний далеко не всегда срабатывает.

У подобных исследований будет еще много этапов. И качественные клинические испытания, то есть испытания на людях, очень дорогие. В России Петр Чумаков (вирусолог, заведующий лабораторией пролиферации клеток Института молекулярной биологии в Москве. — И. Т.) тоже пытался исследовать вакцинный вирус кори, как и многие другие безопасные вирусы в качестве агентов для лечения рака. Увы, я не знаю, на какой стадии сейчас его работа именно в отношении вакцинного вируса кори. Но в отношении других онколитических вирусов успехов много. Петр Чумаков и молодая исследовательница из его лаборатории Анастасия Липатова связаны с медицинскими учреждениями в Москве и организуют ряд небольших клинических испытаний. В США это продолжается последние 20 лет, уже есть много публикаций, есть результаты клинических испытаний. Относительно некоторых пациентов считается, что у них долгая ремиссия, с исчезновением абсолютно всех признаков заболевания, достигнута за счет лечения таким образом. Но пока это, что называется, research in progress.