Коронавирус, злой и быстрый

— На каких данных вы строите анализ поведения вируса? 

— Мне интересна картина заболеваемости: как она выглядит в целом по стране, как — по регионам. Я вижу, например, что врачи в каком-то регионе или просто отдельно взятый врач говорят: прежние протоколы лечения ковида не работают, в больницу стали попадать молодые люди. Но по отдельности это ни о чем не говорит, это ничего не значит статистически, потому что не дает статистической картинки. И мне хотелось найти общие для разных регионов паттерны.

— Вы считаете цифры, поступающие из регионов официально, достоверными? 

— Я анализирую данные о числе госпитализаций, эти цифры можно считать наиболее достоверными из всех, что нам доступны. Например, статистика по выявленным случаям коронавируса просто никуда не годится. Она подходит только для того, чтобы очень грубо оценить динамику по регионам, понять, растет или снижается заболеваемость. А какую-то амплитуду, какую-то силу роста в подавляющем числе случаев эти данные не отражают. 

Например, в Марий Эл на протяжении всей «третьей волны» госпитализируется с коронавирусом в 3–4 раза больше людей, чем, по официальным данным, выявляется случаев заболевания. Когда там госпитализировали по 100–120 человек в сутки, официально сообщали о 30 выявленных случаях. 

Или традиционно мало данных поступает из Татарстана. Официально там заболеваемость на одном из самых низких мест по стране, ситуация вроде бы прекрасная. Скажем, сейчас там более 3500 человек с ковидом и подозрением на него в больницах, а активных случаев ковида — всего 2000. Или Дагестан: здесь госпитализируют уже по 500 человек в сутки, а выявляют строго по двести в день. Или можно вспомнить Петербург, где в июне в сутки госпитализировали с ковидом или подозрением на него по 800–900 человек, а выявляли, по официальным данным, по 1000–1100 человек. При этом мы же знаем, что с легким течением пациентов не госпитализируют. В Бурятии в тот момент, когда активных случаев официально было зафиксировано две тысячи, в больницах с ковидом лежали больше трех тысяч. 

Это одинаковые для всех регионов истории. Поэтому именно данные о госпитализациях кажутся мне наиболее надежным индикатором. В этом большинство регионов все-таки не привирают. 

— Что говорит полученная вами картина о «третьей волне»? Каким стал коронавирус? Что общего вы увидели в разных регионах?

— Заболеваемость везде росла практически синхронно. Сейчас, как и в прошлые волны, было несколько регионов-драйверов, которые первыми показали рост. Отличие от прошлого года в том, что сейчас они сразу показали какой-то чудовищный рост числа госпитализаций, взрывной, такого мы не наблюдали ни в первую, ни во вторую волны: вплоть до удвоения числа случаев за неделю, за месяц — в шесть–десять раз. 

Если говорить в целом, то вирус стал более злой. Я не могу ударяться в биологические подробности, я не биолог. Но даже по статистике видно, что стало куда больше тяжелых пациентов во всех регионах. 

Протоколы, которые были апробированы и приняты, которые позволяли выводить пациентов из тяжелых состояний или не допускать тяжелого течения болезни, не действуют. Проверенные лекарства не работают. 

Каких-то количественных оценок я дать не могу, но я набрал с полсотни свидетельств того, как в разных регионах врачи в один голос говорят: они не могут лечить людей так, как лечили еще осенью. Грубая количественная оценка есть только из Вологодской области: по наблюдениям местных врачей, не реагируют на проверенные средства примерно 20 процентов больных. И еще в Татарстане отметили: дозы лекарств, которые блокировали цитокиновый шторм, приходится увеличивать вдвое, иначе они не действуют.

Вирус стал гораздо заразнее. Если «уханьский» штамм в среднем передавался от одного человека двум-трем, то нынешняя «дельта» — уже шести-восьми. Это заразность, практически, как у ветряной оспы.

В Нидерландах, где штамм «дельта» распространился за считаные недели, был показательный случай. В начале июля там устроили дискотеку на 600 человек. На входе надо было показывать отрицательный ПЦР-тест, сданный не раньше 72 часов. Несмотря на это, 165 человек, то есть больше четверти, после дискотеки заболели ковидом. Это значит, ПЦР с таким сроком действия больше не показателен. Об этом говорят и последние китайские исследования: вирусная нагрузка с этим штаммом растет очень быстро. Человек может быть здоров в момент сдачи теста, а через три часа у него уже бешеная концентрация вируса. Это к вопросу об «Алых парусах» в Петербурге, о противоэпидемических нормах во время чемпионата Европы по футболу и так далее. 

— Регионы-драйверы, как вы сказали, — это, конечно, Москва и Петербург с его «Алыми парусами» и чемпионатом? 

— Это Москва, Петербург и Бурятия. С этих трех регионов начиналась волна. Они же, добавлю, стали первыми, где началось снижение. 

— Почему Бурятия? И как вы это определили? 

— Это полная загадка, почему именно в Бурятии начался такой рост. Там ситуация начала резко ухудшаться уже в середине мая. Катастрофическими темпами росло количество госпитализаций. Если в середине мая в ковидных госпиталях лежало 200 человек, то через месяц — больше трех тысяч. Это такой чудовищный рост, какого мы не видели ни в одном другом регионе. Но в Бурятии, надо отдать им должное, очень быстро отследили начало волны, в конце мая там уже ввели ограничения, причем на тот момент довольно смелые. Например, посещать театры разрешалось только со справкой о прививке или с отрицательным ПЦР-тестом. Правда, эти ограничения ситуацию никак не улучшили, поэтому Бурятия была вынуждена уйти на локдаун. Это единственный регион, который за все время эпидемии объявлял локдаун трижды.

— Почему так происходит именно в Бурятии? Я понимаю, что вы не специалист по вирусу, но какие-то статистические, может быть, «поведенческие» особенности региона вы заметили?

— Вот это самое удивительное: никто не понимает, почему раньше всего вспыхнула именно Бурятия. Долгое время вообще не было известно, что там распространяется, что за вариант. В России все очень плохо с секвенированием генома вируса: секвенируют совсем мало, буквально доли процентов. И если про Петербург и Москву мы еще в июне узнали, что к бурному росту привел штамм «дельта», то из других регионов образцов до недавних пор практически не было. Недавно стало известно, что это та же «дельта». 

За последние пару недель в базу GISAID, куда заливают все секвенированные вирусные геномы, загрузили еще около сотни образцов, и подавляющее большинство — «дельта». В Забайкалье в начале июня был еще распространен «московский» штамм B.1.1.523, очень неприятный, но далеко не такой трансмиссивный. «Дельта» его везде легко вытесняет. В Москве сто процентов свежих образцов — «дельта». В Бурятии было всего три образца, есть единичные образцы с Южного Урала, из Магадана, из Краснодара, и везде — «дельта». 

— В Петербурге власти с июня прекратили публиковать статистику по ковиду. По каким источникам вы изучали ситуацию в городе? 

— С Петербургом в этом плане очень грустная история: мы лишились длинных и очень надежных рядов данных, которые с декабря ежедневно публиковал питерский комздрав. Это были данные и по госпитализациям, и по соотношению легких, тяжелых и средних пациентов, и по числу коек, по выполненным обследованиям, по обращениям к врачам и так далее. С началом Петербургского экономического форума все эти сводки пропали. И применительно к Питеру мы оказались в ситуации, которая напомнила мне июнь прошлого года, когда тоже приходилось для анализа выдергивать какие-то крупицы информации, какие-то сигналы, отдельно произнесенные чиновниками цифры. 

И сейчас по точно таким же крупицам мне удалось восстановить картину в Питере: от пятисот примерно госпитализаций в начале июня — до тысячи к концу месяца. 

— То есть что-то все-таки просачивалось даже в Питере? Чиновники пробалтывались? 

— Иногда журналистам что-то удается вытащить, а иногда действительно чиновники проговариваются. То есть каждый по отдельности, кто проговорился, может назвать одну цифру. Но если собирать все это вместе, то какую-то еженедельную динамику получить можно. У меня есть и собственные источники информации, но на них я обычно опираюсь для верификации официальных. 

— Вы видели по своим графикам изменение ситуации в Петербурге во время чемпионата Европы по футболу? 

— Во время чемпионата в Петербурге как раз шел чудовищный рост. Именно на период чемпионата и приходилась взрывная стадия новой волны. Но я не могу отследить вклад конкретного мероприятия в разгон заболеваемости, только вижу, что одно накладывается на другое. На самом деле, разгон заболеваемости начался еще до чемпионата и до форума. Но в условиях, когда в городе не действовало практически никаких ограничений, одно подпитывало другое. Я это вижу по совершенно безумному росту числа госпитализаций: вдвое быстрее, чем осенью, в полтора раза быстрее, чем прошлой весной. 

— Особенностью «третьей волны» называют достаточно высокую заболеваемость среди детей. Ваши наблюдения это подтверждают?

— Дети и раньше болели, но легко, чаще всего бессимптомно. В этом и была причина несерьезного отношения к коронавирусу: он, мол, опасен только для пожилых. И к третьей волне мы подошли с этим довольно глубоко укоренившимся убеждением. Но структура заболеваемости теперь очень изменилась. Активно и сильно начали заболевать молодые, они переносят болезнь тяжело, чаще госпитализируются, чаще попадают в реанимации, чаще умирают. И да — участились случаи заболевания среди детей. Сейчас каникулы, число контактов между детьми вроде бы значительно ниже, чем весной или осенью, тем не менее дети болеют часто и тяжело. Я пытался найти хоть одно сообщение за прошлый год о том, что на ИВЛ оказался ребенок, но такого не было. В эту волну из нескольких регионов уже были новости о детях, попавших на ИВЛ.

В Бурятии 9-летняя девочка оказалась на ИВЛ с 70-процентным поражением легких и с полиорганной недостаточностью. В Приамурье на ИВЛ попали три подростка. Из Якутии еще в мае врачи сообщали об утяжелении болезни среди детей и среди беременных, уже тогда там было несколько детей на ИВЛ. 

В детской Филатовской больнице реанимация практически постоянно заполнена, а на ИВЛ попадают даже дети без хронических заболеваний. В Астрахани открыли уже два временных госпиталя для детей, причем один из них — для новорожденных с ковидом. Впервые открыли детский госпиталь в Хабаровске, увеличили число коек в Иркутской области, открыли резервные госпитали в Новосибирске, Новокузнецке, Улан-Удэ. В Якутии раньше в больницах лежало 1−2% детей, теперь — 10%. В Бурятии вдвое больше, чем раньше, в Новосибирской области так же. В разных регионах врачи бьют тревогу по поводу ковида у детей. 

— Как же врачи бьют тревогу, если у нас врачам запрещают высказываться публично под угрозой увольнения? Или все так плохо, что врачи потеряли страх и заговорили? 

— И рядовые врачи заговорили, и заговорили главврачи больниц в регионах. Местами заговорили даже чиновники, это совсем редкий случай. Теперь и врачи, и чиновники признают, что ситуация катастрофическая. 

— По всей стране? Или в каких-то регионах особенно? 

— Весь июнь «полыхали» обе столицы, Дальний Восток и Сибирь. Частично Северо-Запад, частично Центр и Поволжье. Сейчас в десятках регионов или пик, или началось снижение. Хуже всего ситуация на Урале, в Поволжье, в южных регионах и на Северном Кавказе. В Астраханской области госпитализации взлетели в 8 раз за каких-то полтора месяца, ситуация хуже всех прошлогодних пиков. В Туве за тот же период рост вообще в 22 раза — и это именно занятые койки, главный показатель нагрузки на медицинскую систему. В Пермском крае побиты все рекорды по занятым койкам, там пятикратный рост за полтора месяца. 

На юге страны повторяется прошлогодняя история: рост наметился через месяц-полтора после начала туристического сезона, причем все это на фоне полного отсутствия каких-либо сдерживающих мер. В Крыму госпитализируют по 200–250 человек в сутки, и волна еще только разгоняется. В Краснодарском крае на ИВЛ уже сейчас лежит вдвое больше людей, чем осенью. В больницах Ростовской области количество пациентов с ковидом за месяц выросло в 3,5 раза. На Кавказе тоже все плохо: в Дагестане в больницы попадает по 500 человек в день, в 5–6 раз выросли госпитализации с начала лета в Карачаево-Черкесии, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии. И признаков остановки пока не видно. 

Но самое сильное впечатление на меня произвела Новосибирская область: среди детей там число госпитализаций росло быстрее, чем среди взрослых. Уже достигнута рекордная доля детей в ковидных стационарах по сравнению с предыдущими волнами. Осенью даже в пиковые недели там детей в стационарах было максимум 1,4 процента. А на пике третьей волны — примерно 2,5 процента от всех госпитализированных составляют дети.

— По процентам кажется, что не такой уж страшный прирост.

— Кажется, что это немного, да. Но и детей в регионе в 5 раз меньше, чем взрослых, сделаем на это поправку — и выйдет уже 12,5%. И важен рост именно доли относительно числа взрослых. Это очень неприятная тенденция. Учитывая смещение структуры заболеваемости в принципе, в абсолютных числах это серьезный рост. В области пришлось перепрофилировать под ковидный госпиталь детскую больницу, причем исключительно под детей. 

Но это не единственная печальная особенность Новосибирской области. Меня поразила скорость, с которой там росло число «тяжелых» пациентов в реанимациях. Просто вертикальный подъем. Общее число пациентов примерно такое же, как было на пике второй волны, а в реанимациях находится уже вдвое больше больных. И число попавших в реанимацию росло в несколько раз быстрее, чем в прошлые волны. В Новосибирской области доля «тяжелых» пациентов рекордная, в реанимацию попадает каждый тринадцатый пациент.

— Это какая-то особенность Новосибирской области?

— Нет, большинство областей, которые уже столкнулись с бурным ростом, показывают примерно такую же картину. В Алтайском крае доля «тяжелых» пациентов значительно выше, чем была осенью: каждый пятый. Рекорды по числу пациентов в реанимациях бьет Кировская область. В Москве число пациентов на ИВЛ значительно больше, чем было во время «второй волны».

— Значительно — это сколько, если в цифрах? 

— На пике количество пациентов на ИВЛ в Москве достигало примерно 730–740 человек. Это на треть больше, чем было на пике осенью. Такая же картина в Петербурге и в Подмосковье, на ИВЛ стали попадать в полтора раза чаще. Так выглядят все регионы, откуда у нас есть информация: если можно отследить динамику и построить графики, то видно, что число и доля «тяжелых» пациентов выросли значительно.

— Что известно о смертности от нового штамма среди детей?

— Пока полных данных по России нет, хотя уже сейчас можно говорить о смещении в сторону людей молодых. Более полную картину мы сможем увидеть через год, когда появится годовой отчет Росстата. 

Есть пугающие новости из Индонезии: за последний месяц в стране фиксируют более 100 детских смертей от ковида в неделю. В неделю! Это какая-то запредельная смертность. Для сравнения: в Великобритании за первый год эпидемии умерло всего 25 детей. В Индонезии в пересчете на численность населения это было бы сто. Но это за год. А тут — каждую неделю. 

— И это тоже штамм «дельта»?

— Мы не знаем, в «дельте» дело или они уже вырастили что-то свое. Но ясно, что это часть тенденции. Дети болеют. Болеют тяжело. И уже умирают от ковида.

— Проверяли ли вы зависимость между темпами роста заболеваемости — и уровнем вакцинации в регионе? Есть ли вообще такая зависимость? 

— Здесь я должен сразу сделать оговорку: тот уровень вакцинации, что есть у нас сейчас, тем более тот уровень, что был на начало «третьей волны», не способен как-то повлиять на общую характеристику волны. Но есть один регион, на который я хочу обратить ваше внимание. Он у нас занимает одно из первых мест по доле привитого населения.

— Москва?

— Нет, не Москва. В Москве к началу «третьей волны» с вакцинацией все было довольно грустно. А я говорю о Белгородской области. Всю прививочную кампанию она идет очень бодро. У них там не было никаких серьезных провалов, просто наращивали понемногу темпы вакцинации. Сейчас в Белгородской области привито уже 40 процентов населения. Но это в среднем по области. При этом в июне область объявила, что у них есть «ковид-фри» районы. 

Более того: на протяжении нескольких недель я не обнаруживал в этих районах вообще ни одного случая госпитализации с ковидом, ни одного случая выявленного ковида. В целом в области есть незначительный прирост числа госпитализаций: за месяц оно выросло на 25%. Взрывного роста, как в других регионах, я там не наблюдаю.

— Значит, вакцина действует на «дельту»?

— Вот как раз это еще одна неприятная особенность «дельты» и вообще «третьей волны» эпидемии: снижение эффективности вакцины. Даже не столько вакцины, а в принципе защиты у тех, кто вакцинировался или переболел раньше. При этом, говоря «вакцинировался», я имею в виду только тех, кто привился «Спутником», потому что пока в России это единственная доступная вакцина, эффективность которой доказана. 

Но и со «Спутником» еще в мае стало понятно, что что-то пошло не так. Я наблюдаю за течением болезни среди привитых. Есть паблики, созданные энтузиастами специально для того, чтобы люди, которые привились, а потом заболели, делились информацией. По данным, собранным за период с декабря по конец февраля, было видно, что у привитых «Спутником» ковид протекал исключительно легко, максимум — через какой-то проливной насморк, проходивший за 2–3 дня. Тогда казалось, что вакцина превратила ковид во что-то вроде сезонного ОРВИ, причем в версии «лайт».

— А потом? 

— А вот потом все начинает меняться. Уже в апреле появляются случаи даже с повышенной температурой. Оказалось, что к этому причастен штамм «дельта». То есть еще до того, как мы узнали, что «дельта» распространяется по Москве и Петербургу, еще до того, как сам институт Гамалеи признал снижение эффективности «Спутника», это стало видно по «народным отчетам» в пабликах. И врачи начали сообщать, что среди пациентов появились привитые, что у них ковид протекает с температурой и кашлем. Но при этом те же врачи отмечают: все равно случаи тяжелого течения болезни среди привитых исключительные, почти не встречающиеся. Это подтверждают даже те врачи, которые активно настроены против «Спутника». 

— То есть вакцина все-таки и против «дельты» как-то работает? 

— Она справляется со своей основной функцией: защищает от тяжелого течения болезни и, в конечном счете, от смерти. И то, что говорят наши врачи о «Спутнике», бьется и с данными, которые я вижу по «Пфайзеру» и «АстраЗенеке». Защита от симптомного течения у этих вакцин тоже снижается, для двух доз «Пфайзера» — до 79%, для двух доз «АстраЗенеки» — до 60%. Одна доза защиты практически не дает. Но от госпитализаций и от тяжелого течения болезни обе вакцины по-прежнему защищают больше чем на 90%. Израиль публиковал немного другие цифры: у «Пфайзера» эффективность против симптомного течения снижается до 64 процентов, госпитализации он предотвращает примерно на 93%. Сопоставимые характеристики и у российского «Спутника». 

— Откуда вы знаете, что у «Спутника» сопоставимые характеристики? У нас кто-то исследовал это так же, как в Великобритании или в Израиле?

— Мы можем это предполагать исходя из того, как снижается эффективность «АстраЗенеки» и «Пфайзера», и из эффективности, которую «Спутник» показывал для прошлых штаммов в других странах. Наконец, мы знаем, как снижается нейтрализация штамма «дельта» в сыворотке крови привитых «Спутником». Но да — нам остро не хватает информации о тяжелом течении и смертях от ковида среди привитых. По тем немногочисленным данным, которые нам известны, видно, что тяжелое течение среди привитых — большая редкость, этот способ оценки дает эффективность в 90–95%. 

— А как на заболеваемость влияет доля не привитого населения? Вирусологи говорят, что чем она больше — тем активнее вирус мутирует и тем больше заражает. Ваши таблицы и графики это подтверждают? 

— Я могу только еще раз напомнить, что у нас слишком маленькая доля привитых. Тем не менее мы можем посмотреть на два симметричных кейса. В России заболеваемость коронавирусом — на уровне 25 тысяч человек в сутки, умирает примерно 770–800 человек в сутки. Это официальные данные оперштаба, но в этой ситуации мы можем оперировать ими, хотя избыточная смертность, как мы знаем, будет выше, только за июнь разница в 3,4 раза. 

А есть данные из Великобритании, где уровень заболеваемости две недели назад превысил 50 тысяч в сутки, тогда как смертность от ковида сейчас — всего 50–60 человек в сутки. То есть там заболеваемость на пике «третьей волны» выросла до 80% от пиков второй, а смертность составляет всего 5% от зимних пиков. Разница 16-кратная. В Великобритании одну дозу вакцины получило 68 процентов населения, две дозы — больше половины населения. У нас одну дозу получило 24 процента, две дозы — 16 процентов, причем больше четверти из них — только за последний месяц. То есть картина, которую мы видим, — это эффект вакцинации: даже не самая эффективная «АстраЗенека» практически обнуляет смертность. 

То же самое и в других европейских странах, куда добралась «дельта»: в Испании, Нидерландах, во Франции или в Греции за стремительным ростом заболеваемости не следует сопоставимый рост смертности. 

Ученые опасаются, что при тех темпах вакцинации, которые сохраняются в России, у нас вылупятся новые штаммы — еще злее, чем «дельта». Частично иммунная популяция — это идеальная среда для распространения вируса, для возникновения особенно злых мутаций. Я не могу углубляться в биологию, но, грубо говоря, у привитых людей вирус проходит через меньшее количество репликаций. Когда у нас 70–80 процентов населения не привиты, в их среде вирус будет распространяться активнее — и быстрее мутировать. Отбираться будут, в том числе, мутации, которые смогут ускользать от антител привитых и переболевших. Боюсь, что со временем Россия подарит миру уже целый «зоопарк» штаммов.