«Я хотела стать настоящим врачом»

— Если бы мы с мужем оба не были врачами, мы бы не ужились. Какая жена выдержит супруга, который с порога предупреждает: «Я перекусить!» — и сразу уходит обратно на работу, а вернуться может вечером следующего дня. Не каждый муж одобрит, если жена в субботу убегает на работу, чтобы принять пациентов, которых не успела осмотреть в будни. К счастью, мы оба понимаем, что такое пациенты из заволжского села, у которых автобус в город ходит раз в неделю, — их надо дождаться, даже если рабочий день закончился. Да, ты не обязан, но уже пообещал. Как два врача справляются с бытом? Как акробаты, — смеется Татьяна, — то он на меня обопрется, то я на него, держим баланс.

Когда Татьяна решила поступать в медицинский, родители были против — в конце 1990-х профессия врача казалась бесперспективной. «Папа и мама просили: ну хотя бы на стоматологический. Я в этом деле немного сноб и шовинист: стоматологи начали получать высшее образование лет тридцать назад, раньше их готовили в медицинских училищах. Я хотела быть «настоящим врачом» и подала документы на педиатрический, — вспоминает Затравкина. — По первой специальности я детский хирург. Но медицина до сих пор несовершенна, часть пациентов хирурги теряют. Я хотела чего-то более спокойного и стала травматологом-ортопедом».

Татьяна закончила ординатуру и аспирантуру. «Самой большой неожиданностью по окончании учебы оказалась степень влияния страховых компаний на лечебный процесс. Студентам об этом не говорили. Если пациент госпитализирован по одному заболеванию, нельзя обследовать его по сопутствующим диагнозам. Нужно переправить человека в профильное отделение или открывать новую историю болезни. Многие молодые врачи спотыкаются об административные кандалы, и энтузиазм угасает».

«Дети попадают к нам вовремя»

В 2012 году Затравкина защитила кандидатскую диссертацию о лечении тазобедренных суставов у детей с ДЦП. Татьяна работает нейроортопедом в саратовском НИИ травматологии, ортопедии и нейрохирургии. Ее пациенты — дети и взрослые с ДЦП, spina bifida, последствиями черепно-мозговых и спинальных травм, синдромом Дауна, спинально-мышечной атрофией.

— Ситуация со СМА проявляет все проблемы отечественной системы здравоохранения, — говорит собеседница. — Когда появились средства для лечения этой болезни, выяснилось, что в России таким детям диагноз ставят слишком поздно. 

Точно неизвестно, сколько в стране больных. Закупки препаратов до последнего времени были обязанностью региональных минздравов, хотя стоимость одного курса «Спинразы» может быть равна всему медицинскому бюджету региона. В соцсетях ведутся дискуссии о том, стоит ли тратить такие суммы на лечение 3–5 тысяч детей, если можно помочь гораздо большему количеству больных с другими диагнозами? Это вопрос о цене человеческой жизни. Каждый может найти простой ответ, представив, что это случилось с твоим ребенком.

Как у большинства врачей, у Татьяны несколько мест работы — НИИ, университетская кафедра и детский центр медицинской реабилитации. «Хочу объять необъятное: сформировать долговременную тактику лечения детей с ДЦП», — поясняет она. За 9 лет Затравкина уже сделала невозможное: в регионе появилась система маршрутизации пациентов с этим заболеванием.

Раньше дети получали диагноз в возрасте полутора-двух лет, потому что не в каждой участковой поликлинике есть ортопед и невролог, очередь к ним расписана на месяцы. Медики на местах не представляют, что делать со сложными случаями, и тянут время, спихивая ребенка друг на друга.

— Сейчас дети поступают к нам вовремя, пока возможности не упущены. Как этого удалось добиться? Я человек достаточно упрямый. Я говорила специалистам первичного звена: если вам сложно принять решение, пришлите ребенка ко мне. Как правило, в таких случаях люди радостно делятся ответственностью.

Выстроились связи с федеральными центрами. «Ребенка с поражением осевого скелета мы направляем в Курган в центр имени Илизарова, специализирующийся на таких патологиях. Ребенка с патологией стопы — в Петербург в институт Турнера. Мы уже знакомы с докторами там, посылаем наших больных не в космос, а к конкретному специалисту.

В детском центре медицинской реабилитации открылся единственный на несколько регионов кабинет ботулинотерапии. Раньше, чтобы получить инъекции ботулотоксина (вещество расслабляет спазмированные мышцы), нужно было на две недели класть ребенка в областную детскую больницу или везти в Москву. В центре препарат вводят в условиях дневного стационара.

Спрашиваю Татьяну, почему она не боится проявлять инициативу, сотрудничает с пациентскими объединениями и журналистами (среди саратовских бюджетников это встречается нечасто)? Собеседница на минуту задумывается. «Наверное, потому что меня ни разу не наказывали в детстве. Во мне нет страха. Лучше я попробую сделать, чем потом буду жалеть, что не попыталась».

«Думаю, они не упыри»

— В МСЭ (Медико-социальная экспертиза. — Н. А.) много неравнодушных людей, — уверена Затравкина. — Думаю, они бы хотели помогать пациентам. Но сотрудники МСЭ еще сильней, чем медики, скованы законодательными актами. Если федеральное бюро сочтет, что коляска или другое средство реабилитации назначено человеку необоснованно, оно предъявит саратовской комиссии претензии. Думаю, поэтому они стараются дать поменьше. Страх вызвать недовольство начальства сильнее мысли о том, что они недопомогут какому-то инвалиду.

Несколько лет назад комиссии МСЭ начали отказывать в назначении инвалидных колясок, ссылаясь на приказ Министерства труда о показаниях к назначению средств реабилитации. Одним из противопоказаний значились «нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситуации в целом». «Дети до определенного возраста в принципе не способны адекватно оценивать свое состояние и окружающую ситуацию. А если ребенок не говорит, как это часто бывает при ДЦП, как узнать, насколько адекватны его оценки? Пациентское сообщество возмутилось. Расплывчатую формулировку изменили. Внимание, вопрос: как она вообще появилась в государственном документе? Авторы представляют себе нужды инвалидов?» — говорит Татьяна.

Спрашиваю, каково ей работать в обстоятельствах, когда законы, влияющие на жизнь ее пациентов, пишутся некомпетентными людьми? «Честно? Я привыкла. Может, я оптимист, но думаю, что они не упыри, нарочно портящие жизнь больным детям. 

Чтобы беречь нервы и время, Татьяна соблюдает «информационную диету»: читает только новости, напрямую связанные с ее работой или повседневными бытовыми делами.

— Работа с детьми — самый мощный источник энергии, — считает врач. — Со многими пациентами я работаю годами. Есть очень сложные ребята, глобально я не смогу им помочь никогда, но даже маленькое движение вперед очень воодушевляет. Например, один из мальчиков благодаря установке высокотехнологичного аппарата начал спокойно спать ночью, а после укола ботулотоксина впервые за 16 лет жизни стал поднимать к лицу и рассматривать руки.

«Мы очеловечились»

— Если родители пациента с ДЦП приходят в отчаяние, такое бывает на ранних этапах, советую составить программу маленьких задач. Например, ставим цель — через год ребенок должен удерживать в руках крупные предметы. Задача будет выполнена, и появятся новые силы, — рассказывает врач.

Некоторые родители заходят в кабинет с папками, толщиной с энциклопедию. «Листаешь и понимаешь, что они у всех побывали — у остеопатов, гомеопатов, бобат- и войтатерапевтов, у лошадей и дельфинов. География поездок — от Китая до Германии. Люди в состоянии торга пытаются сделать всё правильно — и тогда, как они надеются, ребенок выздоровеет.

Обычно гонка прекращается ближе к школе. «Это не значит, что родители перестают заниматься ребенком. Просто понимают его возможности», — поясняет Татьяна.

— Мамы подростков рассказывают, что 12–15 лет назад в роддомах считалось вполне допустимым посоветовать женщине отказаться от больного младенца. Рождение такого ребенка воспринималось как трагедия, потому что семья не понимала, как он сможет учиться, работать, как окружающая среда будет приспособлена к его нуждам. За прошедшее время мы очеловечились, — полагает врач. — Посмотрите в окно: на парковке не только выделено место для инвалидов, оно еще и не занято здоровыми водителями. Люди объединяются и становятся силой. Я вижу, что появление особого ребенка перестало быть приговором. Во многих семьях, где старший ребенок имеет инвалидность, появились малыши. Значит, родители пережили эту травму и накопили внутренний ресурс.

«Дело не только в зарплате»

Новая система оплаты труда медиков должна, по мысли авторов реформы, выровнять зарплаты в регионах, чтобы у врачей не было причин уезжать на заработки в столицу. Раньше врачей пытались заманить в глубинку по программе «Земский доктор»: за переезд в село платили по миллиону рублей.

— Дело не только в зарплате. Получив миллион, человек отсидит в деревне положенные пять лет и уедет, если там нет рентгена и приходится неделю ждать простейших анализов. В таких условиях врач выгорает: ты выкладываешься на сто процентов, а помочь пациенту не можешь по техническим причинам, — объясняет Затравкина. — Сейчас из райцентров стали привозить хорошие цифровые снимки, в области появились аппараты КТ и даже МРТ. Главное, чтобы в следующий раз нацпроекты сработали не через 20 лет. Если регулярно не обновлять оборудование, получится, что уже вложенные деньги были потрачены зря.

«Мы были идеалистами»

Чтобы попасть к психиатру, нужно немало поплутать по узким коридорам поликлиники. В маленьком угловом кабинете жарко. Кушетка, кресло, вентилятор. На столе доктора — ничего лишнего.

— Много лет назад был случай: в стаканчике для канцелярских принадлежностей у меня стоял нож для бумаги. Один из пациентов схватил его и стал размахивать перед моим лицом. Человек хорошо ко мне относился, просто был возбужден. Я продолжал разговаривать с ним, одной рукой прикрывал горло, другой искал под столом что-нибудь тяжеленькое. К счастью, он переключился, бросил нож и ушел, — вспоминает Олег Алексеевич (имя героя изменено по его просьбе. — Н. А.). — С тех пор советую коллегам: уберите ножницы со стола.

Олег Алексеевич окончил медицинский университет в начале 2000-х, работал в областной психиатрической больнице. «Многие из нас были идеалистами. Мы шли спасать людей. Постепенно убедились, что наш энтузиазм никому особо не нужен».

Молодой доктор предложил поставить в кабинетах компьютеры и соединить отделения больницы локальной сетью, чтобы избавиться от бумажной волокиты. «Начальство удивилось. Велело не выделяться и писать, как все, от руки. Компьютеры в больнице появились лет через пять».

Доктор уволился из психбольницы около 10 лет назад. С тех пор лечебные корпуса, построенные в 1904–1910 годах, еще больше обветшали. Психиатрическую отрасль финансирует региональный бюджет. Саратовский минздрав объясняет, что денег хватает только на зарплату сотрудников больницы, коммунальные услуги и питание пациентов (каждый год сюда поступает не меньше 8 тысяч человек). Зимой нынешнего года областное правительство решило передать объект в концессию. Желающих пока не нашлось.

«Чувствую руку государства в моем кармане»

Как заявил министр здравоохранения Михаил Мурашко, с 2012 года зарплата врачей увеличилась почти на 163% и составляет в среднем 90 тысяч рублей. Доходы среднего медперсонала выросли на 139% (с 19 до 46 тысяч в месяц). Заработки санитарок — на 285% (с 11 до 40 тысяч рублей).

— Исполнения майских указов мы не видели, — уверяет Олег Алексеевич.— Президент говорил, что врач должен получать не меньше двух средних зарплат по региону. Но не уточнил, что эта сумма должна идти за работу на одной ставке. В регионах почти десять лет манипулируют со статистикой: для достижения «майского» показателя считают общий доход врача со всеми совмещениями и подработками. Люди терпят, а когда проголодаются — уходят. 

Сейчас доктор работает в государственной клинике и частном медцентре, пишет статьи для медицинских журналов. Свой уровень дохода называет средним: «Можно купить недорогое авто, подкопив или вписавшись в кредитную историю». Но благосостояние медика росло не стараниями государства.

— Руку государства в своем кармане я чувствую постоянно. Например, с 2021 года стало обязательным участие в системе непрерывного медицинского образования.

Раньше медики для подтверждения сертификата специалиста проходили повышение квалификации раз в 5 лет. По новой системе нужно набирать специальные баллы (кредиты) для допуска к аккредитации. Баллы дают за обучение на курсах в вузах, участие в семинарах и конференциях — но только перечисленных на специальном портале Минздрава (на сайте подчеркнуто, что учеба за границей не засчитывается). Разработана головоломная система подсчета, описывающая стоимость того или иного типа обучения в баллах, объем и качество «кредитного портфеля», который нужно набрать. Если у врача, как это часто бывает, две или три специализации, придется искать курсы, позволяющие заработать баллы по всем. По закону можно учиться за счет ОМС — если в учреждении остаются свободные деньги и начальник согласен потратить их именно на это. Медик имеет право найти себе спонсора — фармацевтическую компанию или благодарных пациентов.

Собеседник не верит, что обещанная президентом новая оплата труда медиков исправит положение. «Проблема всех последних реформ в медицине — отсутствие связи между врачами, работающими «в поле», и лицами, принимающими решения. Они слишком давно сидят в высоких креслах и не понимают, что происходит на местах. Нашего мнения не спрашивают. Социальные лифты не работают. Наверх берут не умных и талантливых, надобны преданные и исполнительные.

Низкая зарплата — не единственная проблема отечественной психиатрии. «Во многом не проработано законодательство. Например, я как врач бесправен в вопросах госпитализации. Если я на амбулаторном приеме или на домашнем вызове вижу, что человек в тяжелом состоянии и нуждается в стационарном лечении, но он на это не согласен, — я ничего не могу сделать. Теоретически можно вызвать скорую, но бригада видит пациента пять минут — и эти пять минут он может вести себя вполне спокойно и отрицать какой-либо дискомфорт. Для защиты прав пациента вопрос о недобровольной госпитализации передан в ведение суда. Но кто будет защищать права тех, кого этот пациент может убить?»

За последние годы психиатры лишились практической возможности выписывать многие препараты. «К сильнодействующим веществам отнесли транквилизаторы бензодиазепиновой группы. Например, нейролептик азалептин — старый мощный препарат для лечения шизофрении, довольно токсичный. За 20 лет практики я не видел никого, кто принимал бы его ради удовольствия. Последним из свободного доступа исключили феназепам. Происходящее — преступная ошибка. Теперь эти лекарства сложно не только выписывать, но и купить. Феназепама в Саратове сейчас практически нет. Аптеки не хотят покупать лицензию, возиться с хранением и учетом ради копеечной таблетки. Я нахожу замены запрещенным препаратам, но не всем пациентам они подходят, — говорит врач.

— Запрещать — не значит решить проблему, — уверен доктор. — Выписку некоторых препаратов, наоборот, нужно максимально упростить, чтобы рецепт на них могли дать невролог и терапевт. Во многих сельских больницах нет психиатров, а эпилептику, например, без некоторых средств может быть очень трудно.

Спрашиваю, не испытывает ли доктор проблем из-за недостаточной восторженности по отношению к властям? «А за что меня гнобить? — пожимает плечами Олег Алексеевич. — Я же не устраиваю демонстраций на рабочем месте, я просто работаю. Единственная акция, в которой я бы принял участие, — экологическое выступление, ведь я хочу, чтобы мои дети жили в зеленом и чистом городе. Если бы я повесил в кабинете портрет, то это был бы портрет не политика, а Чехова или Булгакова.

Горе без ума

Доктор полагает, что «психиатрия и идеология тесно связаны». «В чем причина ностальгии по советской власти? Многие и многие верили, что мы живем в могучей стране, которая нас любит, защитит, и мы сможем всё, ведь мы так много преодолели. Недостатков в социализме была масса, что абсолютно не являлось поводом для разрушения судеб людей. Сейчас это ощущение большой и сильной Родины пытаются подменить фальшивым патриотизмом и религией, но не получается. Когда общество не скреплено идеей, вдохновляющей к росту над собой, люди становятся нестабильны, — объясняет врач. — Нет высокой цели — и жизнь человека начинает разваливаться. Есть жена, квартира, машина, дача, и это хорошо, но что дальше? У вполне здорового человека начинается кризис.

По наблюдениям врача, за последние 10 лет душевное здоровье россиян резко ухудшилось. «Говорят, чтобы сойти с ума, надо его иметь. Ерунда. 

За последние полтора года пациентов у психиатра стало еще больше. Приходят люди с осложнениями от ковида и те, у кого развились тревожность и депрессия из-за погружения в соцсети (врач называет происходящее «массовой истерией»).

— Спрос на психиатрическую помощь высок, я мог бы работать гораздо больше. Раньше я так и делал. Работал по выходным, брал только половину отпуска. И, сам того не заметив, подвыгорел. В «пограничной» психиатрии этот риск, возможно, даже больше, чем в «большой». Парадоксально, но лечить «невротиков» порой труднее. С тех пор я стал четко распределять рабочее и личное время. Не даю пациентам свой телефон: не хочу, чтобы мне звонили ночью. Отдыхаю месяц зимой и месяц летом, как положено по нормативам для психиатров. Стараюсь высыпаться, правильно питаться. Если ты хочешь быть врачом, нужно обязательно следить за собственным здоровьем, иначе не вытянешь нагрузку и где-то допустишь ошибку. Заботится ли об этом государство? Нет. Во всяком случае, за 20 лет путевки в санаторий мне ни разу не предлагали.

Больше всего врачу запоминаются пациенты, которым удалось помочь в крайне тяжелых ситуациях. «Хирургам проще: сделал операцию — видишь результат. У нас много «хроников». Это демотивирует. Но есть истории, которые дают понять: я работаю не зря! Однажды в больницу попал студент с тяжелой формой шизофрении. Прогноз был не радостный. Но он великолепно отреагировал на препараты, почти без побочных эффектов. Пришел в себя. Оказалось, что у него не только высокий интеллект, но и хороший характер. Семья его поддерживала, настраивала на лечение. После выписки он регулярно приезжал ко мне показаться. Через семь лет я отменил ему лечение. Молодой человек окончил вуз с красным дипломом, успешно работает, у него есть жена и ребенок. С момента нашего знакомства прошло 15 лет. Полет нормальный.