«С получением лекарства болезнь останавливается»

15 февраля Следственный комитет по Республике Чувашия возбудил уголовное дело о халатности против сотрудников республиканской детской клинической больницы. Медики, по версии следствия, отказались продолжить лечение препаратом «Спинраза» детей со спинальной мышечной атрофией (СМА). Врачи посчитали, что «проведение дальнейшей патогенетической терапии нецелесообразно».

В результате спустя полтора месяца после отмены лечения в Канаше умерла 6-летняя девочка со СМА.

Власти Чувашии обвинения в халатности отрицают. Чиновники заявили, что терапию прекратили, поскольку «лекарство не дало того эффекта, который ожидали». После этого, по их словам, было решено перевести девочку и остальных детей на другой препарат — рисдиплам. Родители пациентов о переназначении лекарства ничего не знали.

«Новая» попросила Александра Курмышкина, врача-невролога и директора благотворительного фонда «Помощь семьям СМА», разъяснить чиновникам, насколько эффективны существующие на рынке препараты.

**— Какие этапы проходит новое лекарство, прежде чем попасть на фармацевтический рынок?**

— Сначала проходят доклинические исследования. Безопасность и эффективность нового лекарства проверяются на животных или культурах клеток. Затем начинаются клинические исследования, первая фаза проводится на здоровых добровольцах. Врачи вводят им лекарство, предназначенное для больных людей, и проверяют, какие оно вызывает побочные эффекты. Если препарат не проходит первую фазу, то проект полностью прекращается.

Вторая фаза представляет собой исследование различных режимов введения препарата (по дозировке, частоте и пр.) уже на пациентах. Когда никакого лекарства от болезни нет, то добровольцев обычно очень много. Многие пациенты специально ищут такие исследования, потому что до регистрации лекарства они могут попросту не дожить.

Если во второй фазе определяется эффективность и безвредность препарата на небольшой группе и в короткий срок (до месяца), то в третьей фазе проводится массовое исследование сроком не меньше года. Чтобы пропустить препарат на рынок, эффективность должна быть не ниже 95%. Эта процедура была проведена по всем трем препаратам для лечения СМА, которые сейчас есть на рынке:

- **«Спинраза»** от компании Biogen, - **«Эврисди»** (рисдиплам) от Roche - **«Золгенсма»** от Novartis.

**— «Спинраза» — первый в мире препарат для лечения СМА. В России лекарство зарегистрировали в августе 2019 года. Насколько оно эффективно?   **

— Чтобы оценить эффективность **«Спинразы»** , в 2014 году было задумано исследование. Взяли 42 пациента-ребенка с первым типом, самым агрессивным, которым диагноз СМА поставили внутриутробно. Их начали лечить с первого дня рождения, еще до начала развития клинических симптомов. Одновременно взяли еще 42 человека, которым вводили плацебо.

Дети из первой группы, которым вводилось лекарство, наблюдаются уже седьмой год: 82% больных ходят сами, 18% — сидят. Это притом что 75% пациентов с первым типом, по статистике, без лечения умирают в первые полтора года. Обе группы хотели наблюдать в течение года,

Сейчас «Спинразой» лечатся 13,5 тысячи человек в 54 странах мира. Для любого государства, не только для России, стоимость лекарства очень высока. Цена одного флакона — 125 тысяч долларов, принимать его нужно пожизненно. Следовательно, врачи всех стран тщательно наблюдают, насколько препарат эффективен. Никто не стал бы тратить такие огромные деньги, если бы «Спинраза» не показывала результатов. Или кто-то хочет сделать вывод, что оставшиеся 53 страны, включая США, Великобританию, Францию, Японию и Саудовскую Аравию, последние пять лет тратят огромные суммы на неэффективный препарат?

Если и были смерти, то они связаны с другими причинами. С момента получения лекарства заболевание останавливается. Больной живет с теми двигательными функциями, которые у него остались до начала терапии. Более того, часть навыков восстанавливается, потому что 30% мотонейронов, которые к началу лечения «Спинразой» уже не работают, на самом деле еще не умерли. Они находятся в «предсмертном» состоянии. Когда начинается лечение, то они возвращаются к жизни. Конечно, улучшение регистрируется в разной степени и не у всех. В 70% случаев мы видим улучшения, в 30% — как минимум прекращение заболевания.

**— Второй препарат, рисдиплам («Эврисди»), действует схожим способом, что и «Спинраза».**

— Да, по механизму действия они практически идентичны. Оба лекарства активизируют действие копий генов, которые в нормальном состоянии у нас «спят», и заставляют их работать вместо отсутствующего гена. Единственное отличие заключается в том, что «Спинраза» вводится в спинномозговой канал раз в четыре месяца, а рисдиплам принимается через рот в виде сиропа каждый день. Это тоже крайне необходимый препарат, потому что у некоторых пациентов нет возможности проводить люмбальную пункцию. Для них рисдиплам — большое спасение.

**Рисдиплам** — это новый препарат, он был зарегистрирован в Европе и США летом 2020 года. Сейчас им в мире лечатся пока около 800 человек. И потому

Рисдиплам, правда, показал гораздо большее количество побочных явлений: расстройство дыхательной функции, инфекции мочевыводящих путей и дерматиты. Это связано с тем, что лекарство, прежде чем попасть в мозг, проходит через кровеносную систему и печень. Только 1/120 часть препарата является лечебной. Но любое вещество, если вы его будете пить каждый день, вызовет такого рода реакции.

**— Больше всего вопросов и споров как у читателей, так и у руководящих органов вызвала «Золгенсма» — самое дорогое лекарство в мире. Препарат стоит больше 2,1 млн долларов.**

— **«Золгенсма»** — один из пионеров генной терапии. Само по себе это направление очень перспективно для всего человечества, потому что позволяет вылечить одним уколом любые генетически зависимые заболевания. Первые попытки заменить «сломанный» ген на здоровый предпринимались с 80-х годов прошлого века. Но в 1998 году исследования были запрещены: пациенты погибли от полиорганных нарушений.

Но компания Novartis все-таки добилась перспективных результатов и показала безвредность введения «Золгенсма». Препарат был зарегистрирован в США в 2019 году, а в прошлом году в Европе — условно. Это означает, что Европейское агентство лекарственных средств (EMA) оставляет за собой право в любой момент отменить регистрацию при появлении первых нежелательных последствий.

Производитель «Золгенсмы» взял аденовирус, который должен занести правильный ген в организм и заразить им каждую клеточку тела. Спустя два месяца вирус должен погибнуть, а ген начать работать самостоятельно. Прежде чем вводить препарат, делаются специальные исследования, как организм реагирует на этот вирус. Если анализ показывает, что у человека нет антител и иммунной реакции, то компания-производитель дает разрешение на продажу лекарства. Я врач, который назначает «Золгенсму». К сожалению, судя по моей практике, у половины пациентов, которым проводят такие анализы, высокая иммунная реакция к вирусу.

Есть один зафиксированный случай смерти. У девочки из Румынии развились тяжелые последствия после инъекции. Она погибла от иммунных реакций.

**— Очень часто эксперты говорят, что «Золгенсма» неэффективна, если вводить препарат ребенку старше семи месяцев. Говорят также о том, что нет данных об эффективности препарата в долгосрочной перспективе.**

— Семь месяцев — это выдуманная граница. Почему именно семь месяцев, почему не год? Существуют официальные исследования, которые говорят: если препарат вводить до двух лет (или по европейским критериям — до 20 кг), он эффективен и безопасен. Есть частные мнения, которые каким-то образом объединяются, находятся эксперты... Я бы все-таки назвал их псевдоэкспертами, потому что они предоставляют данные, не имея на то оснований.

Что касается эффективности в долгосрочной перспективе: препарат изобретен недавно. Он физически не может похвастаться тем, что есть люди, которые его использовали больше двух лет. В связи с этим могут быть всяческие спекуляции, но мы должны оставить их в качестве предположений. Есть наблюдения детей до двух лет. Дальше может быть что угодно. Но мы же не можем на основании этого остановить движение.

**— Если обобщить, получается, что сейчас нет никаких оснований говорить о том, что препараты для лечения СМА неэффективны?**

— Да. Все три лекарства, которые существуют на мировом рынке, доказали свою клиническую эффективность и безопасность. Фактически и на российском рынке тоже:

Более того, запускается программа клинического исследования компаний Biogen и Novartis (в том числе и на территории России) по совместному использованию «Золгенсмы» и «Спинразы». Частные наблюдения показали наибольшую эффективность, когда больному вводят сразу оба препарата. Каждый действует со своей стороны.

**— Почему тогда некоторые чиновники говорят о неэффективности лекарств? В Чувашии по этой причине отменили терапию «Спинразой» сразу нескольким детям. Одна девочка после этого умерла.**

— Эта девочка ожидала свою пятую инъекцию. Другим детям отказывали в терапии после трех, двух и даже одного укола. После первой инъекции видимый эффект в принципе невозможен. Все это произошло в один месяц, в одной республике и по одной модели. У меня простое объяснение. Подтасовка данных и абсолютно не врачебное решение связаны, скорее всего, с желанием сэкономить деньги, которые закончились у региона.

По моей последней информации, минздрав Чувашии отчитался задним числом о том, что детям были проведены врачебные комиссии, после которых их перевели на лечение рисдипламом. Я обзвонил все пять семей: родители не были извещены о том, что их детям назначили что-то другое.