COVID-19 — наш новый сосед по планете

Как правильно надеть защитный костюм, и, главное, правильно снять его, чтобы не заразить себя и окружающих? Можно ли с первого взгляда определить, куда направить больного — в реанимацию или домой, под присмотр участкового врача? Какие вопросы задать пациенту, чтобы с первых слов понять, к какой категории больных его отнести? Ответы на все эти жизненно важные вопросы дают петербургские специалисты, которые с марта этого года создавали учебные материалы для всех российских медиков, столкнувшихся с COVID-19. Эти лекции и пособия позволили российским врачам по всей стране вполне успешно справляться с неизвестным ранее и смертельно опасным коронавирусом. Один из авторов и разработчиков этих учебных курсов — Вадим Рассохин, д.м.н., профессор кафедры социально значимых инфекций и фтизиопульмонологии Первого СПб медицинского университета,ведущий научный сотрудник Института эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, рассказал о практическом применении этих знаний и о результатах совместной работы с медиками, отражающими атаку коронавируса.

— Теперь нам с этим вирусом SARS-CoV-2, вызывающим COVID-19, жить постоянно?

— Думаю, да, мы будем жить с этим вирусом на одной планете, но его вирулентность, то есть степень смертоносности, и клиническая опасность будут снижаться.

— Должен ли переболеть этим вирусом какой-то определенный процент от популяции, чтобы вирус потерял свои агрессивные качества? И какое это может быть количество?

— Аналогии такие же, как с гриппом. Есть научно обоснованные цифры иммунизации популяции, для разных заболеваний они разные. На мой взгляд, для России это цифра в полмиллиона, сейчас уже количество заболевших более 400 тысяч. Россия пошла смешанным путем — не как в Швеции, где просто ждут, когда переболеет определенный процент жителей, у нас к этому подключат вакцинацию. Ограничения и дистанцирование, медленная иммунизация плюс вакцина — основные меры борьбы с эпидемией COVID-19.

— Почему именно вы занимаетесь обучением врачей способам борьбы с новым коронавирусом? Вы что, единственные в стране, кто обладает исключительными знаниями и опытом?

— Нет, но у нас огромный опыт в привлечении нужных специалистов и в борьбе со многими предыдущими массовыми заболеваниями — с эболой, с эпидемиями коронавируса SARS-CoV 2002–2003 годов (тяжелый острый респираторный синдром, известный как «атипичная пневмония». — Н. Ш.) и коронавируса MERS-CoV в 2012 году (ближневосточный респираторный синдром.— Н. Ш.). Наши специалисты и коллеги принимали участие в борьбе с ними. Мы уже в феврале-марте понимали, что у коронавируса SARS-CoV-2, вызвавшего пандемию COVID-19, есть много общего с предыдущими вирусами. Это тоже РНК-содержащий вирус, имеющий определенную структуру и какие-то аналогии с предыдущими вирусами и отличия от них, особенности вирулентности, путей инфицирования. Нам в принципе уже тогда было понятно, как он может повести себя, тем более что наши коллеги были в эпицентре COVID-19 в Ухани в составе группы экспертов ВОЗ, и мы постоянно обмениваемся информацией.

— Чему конкретно вы учите медиков?

— В феврале-марте начинали с нуля, с того, какие вопросы нужно задать пациенту с определенным набором жалоб, которого ты видишь впервые, чтобы понять, с каким заболеванием ты имеешь дело. То есть это был простой эпидопросник, который отработали в Китае, — ты только что откуда-то приехал, твои родственники недавно вернулись из поездки? Это позволяло сразу ориентироваться и выделять такого человека в особую категорию, в особое помещение. Второй этап — как обезопасить себя и своих коллег…

— Но если вы учили врачей системе безопасности, то откуда у нас такое количество медиков, заболевших и погибших от COVID-19?

— К сожалению, «там, где тонко, там и рвется». У них самый тесный контакт с инфекцией, с инфицированными пациентами, к тому же на передовой борьбы с эпидемией осталось не так много молодых. Взять Дагестан или наши институты — там уже не только врачи, но и медсестры, санитарки, водители — в основном люди преклонного возраста, у которых много своих болезней. Первому умершему в Петербурге реаниматологу было 50 лет, он страдал целым набором хронических заболеваний, у него был избыточный вес — это все факторы высокого риска, к сожалению. Или люди, у которых на рабочих местах были свои, профессиональные факторы риска. На этой неделе я разговаривал со знакомыми онкологами — известно, что в одном крупном онкологическом центре одномоментно заболело много медицинских сестер. Стали разбираться — медсестры имеют постоянно дело со сложными лекарствами, работа с которыми требует особой защиты. Но медсестры не всегда разводят препараты под вытяжкой, не всегда надевают для этого маски и фактически дышат опасными парами. А если вы постоянно провоцируете свою иммунную систему, вы рискуете ее сломать. Кроме того,

— За эти два месяца вы разобрались, что из себя по сути представляет COVID-19 — это пневмония, грипп, ОРВ?

— Слукавил, если бы сказал, что до конца понимаю суть этой болезни, но мне довольно быстро стало понятно, что COVID-19 — не пневмония. Если в результате заражения пациенту все-таки ставят диагноз «пневмония», это означает смешанную вирусно-бактериальную вторичную инфекцию. Первичные поражения вирусом вызывают колоссальные воспалительные аутоиммунные изменения, которые создают фон для развития разных заболеваний…

— Это очень похоже на ВИЧ и СПИД, но какой-то скоротечный.

— Что-то похожее в клинической картине есть, но вирусы — разные. ВИЧ, если встречается с ядром клетки-мишени, изменяет его структуру, оттуда уже не выходит, а плодит себе подобные вирусные частицы. Коронавирус забирается в клетку, но выходит оттуда без последствий — вот в чем разница между коронавирусом и ВИЧ. Но сходство есть, и недаром нобелевский лауреат Люк Монтанье, который открыл ВИЧ, высказывал предположения о том, что, скорее всего, этот новый вирус может иметь искусственное происхождение и в своей структуре включать общий с ВИЧ генетический материал. Его тут же раскритиковали, но факт остается фактом. Общие черты есть у вируса SARS-CoV-2 и с гриппозными вирусами — это тоже воздушно-капельный вид вируса. Можно найти сходство и с другими респираторными вирусами, которые передаются не только воздушно-капельным путем, но и контактным, и орально-фекальным — сейчас уже появилось множество тому доказательств.

— Откуда все-таки взялся этот вирус? Понятно, что он не искусственно созданный, но очень похоже, что с ним работали в лабораториях Института вирусологии в Ухани, которому было запрещено работать с животными, но он, вероятно, игнорировал запрет. Как вы считаете?

— Из того, что было доступно в литературе, нашел только два сообщения, подтверждающих лабораторное происхождение этого вируса. Но мы с коллегами склоняемся к тому, что во всем биологически живом основой изменений и продолжения жизни является скачок. Возможно, встретилось в одном месте какое-то количество вирусов, они могли обменяться информацией, этот скачок оказался очень вирулентным, и

По набору хромосом этот вирус очень похож на предыдущие коронавирусы, за исключением небольших нюансов — они определяют его особенности и тяжесть клинических проявлений у заболевших COVID-19 людей. Это склонность цепляться к клеткам, у которых есть определенные рецепторы АПФ-2 типа, и взаимодействовать с ними. В результате развиваются наиболее тяжелые поражения легких — острый респираторный дистресс-синдром, так называемое «шоковое легкое», при котором легкие наполняются жидкостью и перестают активно самостоятельно дышать, чего не бывает при пневмониях.

— Недавно разговаривала по телефону с одной своей знакомой, которая лежит с этим диагнозом в больнице, и она закашляла — стало очень страшно, потому что это был не кашель больного пневмонией, а какой-то странный мертвый звук.

— Именно! Потому что легкие заполнены водой. Необходимо понять, почему у вируса такая склонность к этим рецепторам, которые находятся не только в легких, но и в кишечнике, в тканях мозга, сердца, почек, по какой причине развиваются эти необратимые изменения в легких, которые так хорошо мы наблюдаем при компьютерной томографии. Все это требует серьезного изучения.

— Получается, что этот вирус, попадая в организм человека, действует на его «больные» места — у кого-то это легкие, у кого-то — сердце или желудок? И именно эти «слабые звенья» страдают. Не обязательно, если вирус попадает в организм, ты сразу начинаешь кашлять?

— Совершенно верно! Вирус вычленяет слабые места в организме, и воздействует на них. На сегодняшний день уже хорошо известны факторы прогноза неблагоприятного или тяжелого течения COVID-19, в том числе маркеры лабораторного обследования, которые в совокупности с эпидемиологическими и клиническими признаками показывают, что может случиться с человеком в ближайшие часы и что нужно назначить прямо сейчас.

— Значит, это комплексная болезнь, и сказать, что у всех заболевших может быть одинаковая клиническая картина, нельзя?

— Да, в значительной степени это так. Сейчас медики, которые принимают таких больных, с порога видят — привезли человека с одышкой, индекс массы тела 27 и больше, губы синие — его сразу на каталку в реанимацию. А если человек пришел бодрым шагом и жалуется на слабость и кашель — измерить ему температуру и отправить домой лечиться под присмотром участкового врача.

— Какие общие факторы влияют на разницу в тяжести заболевания — раса, пол, возраст?

— Раса не имеет значения, пол — сначала думали, что мужчины заражаются чаще, потом поняли, что нет. Возраст — да, тяжелых форм среди людей 65 плюс в разы больше, чем среди молодых. У молодых почти в 90% случаев заболевание проходит в легкой форме. Дети — по всему Санкт-Петербургу умерло всего два ребенка, и пока не понятны причины смертности, а почти 300 детей, заболевших в Санкт-Петербурге, — все удачно вылечились. Но инфицироваться могут все.

— О создании вакцины говорят давно, но до сих пор речь идет лишь о каких-то экспериментальных вариантах. Возможно ли вообще создание эффективной вакцины от SARS-CoV-2? Ведь от ВИЧ так и не создали вакцину.

— Да, вакцина возможна, она обязательно будет. И не надо сравнивать с ВИЧ — вирус иммунодефицита мутирует постоянно, он крайне неустойчив, что и не позволяет создать вакцину. SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, — устойчивый, по крайней мере за время, когда мы за ним наблюдаем.

— Но ведь еще месяца три назад многие специалисты говорили о его неустойчивости, что делает невозможной вакцину.

— Как вы оцениваете вариант лечения пациентов плазмой переболевших людей?

— Это хороший вариант, но не панацея. Невозможно подсчитать, сколько антител перелито с плазмой одному больному, сколько антител подойдет одному или другому пациенту, какое количество даст ощутимый лечебный эффект, позволяющий вывести человека из тяжелого состояния.

— Правильно ли я понимаю, что нет какого-то одного лекарственного препарата, который помогал бы всем больным? Что есть препараты фоновые и дополнительные — в зависимости от того, на какие органы и ткани вирус оказал максимально негативное воздействие?

— Совершенно верно, одного лекарства нет! Если проявляются первые легкие респираторные симптомы — мы работаем с разного вида интерферонами, которые обладают высокими защитными свойствами, иммуномоделирующим эффектом. Но это — до появления тяжелых клинических, не респираторных проявлений, пока не развернулся «цитокиновый шторм». Когда развилось тяжелое состояние, и пациент вошел в клинический штопор, есть угроза или уже развился острый респираторный дистресс-синдром, когда появляется тяжелая почечная недостаточность, проблемы с функцией дыхания и сердечно-сосудистой системы — тут надо блокировать выработку цитокинов, и это совсем другие препараты, противовирусных лекарств на этом этапе нет. Американский ремдесивир — тоже не панацея. Сейчас проходят клинические испытания новые препараты, определяется не только их эффективность, но и безопасность ближайшая и в отдаленном будущем. Но для этого процесса необходимо какое-то время.

— Препарат, который так полюбил Трамп, — гигроксихлорохин, или плаквенил — насколько эффективен?

— Никто этого не знает, но вокруг него бушуют страсти — на днях Елена Малышева по телевизору заявила, что не нужно его применять! Кроме потенциального побочного действия, никакого реального лечебного эффекта от него нет, сегодня это уже понятно. Да, у некоторой группы людей такие препараты в сочетании с антибиотиками вызывают положительный эффект. Но если человек пожилой, и у него есть нарушения работы сердечно-сосудистой системы, сердечного ритма, то гигроксихлорохин категорически нельзя назначать вне больницы.

— Как вы оцениваете весь комплекс мер, которые предпринимает государство? На мой взгляд, большинство из них — избыточные меры дисциплинарного воздействия.

— Если бы я так думал, я бы не сидел третий месяц в самоизоляции.

Обработка всех поверхностей и всего, с чем ты соприкасаешься, — мера номер два. И третье — поддержка иммунитета, здоровый образ жизни.