Недостаточно одной таблетки

Большинство вирусологов говорит нам, что вакцину от коронавируса разработать можно, но это занимает время. С лекарствами может быть быстрее — тем более что во многих странах уже активно тестируют разные препараты на заболевших коронавирусом, и результаты часто вдохновляют. Среди основных претендентов на звание «лекарства от коронавируса» — противомалярийные препараты, препараты от ВИЧ, Эболы, а также иммуностимуляторы на основе интерферона. Противомалярийные препараты, например, вызывают большой энтузиазм у президента США Дональда Трампа, который недавно заявил, что их стоит применять. Правда, многие инфекционисты считают, что научных данных для оптимизма пока не хватает.

На чем основано действие препаратов, которые могут помочь? Как их тестируют? И почему врачи проявляют осторожность? На эти вопросы отвечает известный сингапурский врач и исследователь Джейсон Йэп.

— Что мы имеем в виду, говоря о лекарстве против коронавируса? Насколько я понимаю, против большинства известных нам вирусов вроде гриппа есть препараты, снимающие симптомы, но они не убивают сам вирус. Как должно работать лекарство против коронавируса?

— Действительно, с большинством вирусных заболеваний лечение часто заключается в поддержке пациента, пока он не пойдет на поправку сам. Это то, что мы называем поддерживающей терапией. Во многих случаях, как с гриппом, тело способно само справиться с вирусом. Просто человеку нужно время, чтобы выздороветь, и мы помогаем снять симптомы.

При этом есть антивирусные препараты, которые могут быть использованы и против COVID-19, например, упоминаемый во многих исследованиях «Ритонавир» (используется для лечения ВИЧ и вирусного гепатита С — М. Е.) и «Ремдесивир» (препарат, разработанный в 2015 году, использовался для лечения вируса Эбола —М. Е.). Вирус поражает клетку и использует внутриклеточные механизмы для репликации. Эти препараты замедляют или останавливают репликацию вируса, вмешиваясь на разных стадиях этого процесса. Можно ли называть это лечением — вопрос терминологии. Однако,

У организма есть свои механизмы противодействия вирусу. И есть препараты, которые помогают ему в этом, — например класс препаратов на основе интерферона. Интерферон вырабатывается иммунной системой организма, и, помогая телу в этом, мы опять же усиливаем его возможности сопротивляться.

— Правильно ли говорить, что в разных странах мира сейчас для лечения коронавируса тестируются в основном четыре класса препаратов: интерферон, препараты против ВИЧ, антималярийные лекарства и «Ремдесивир»?

— Другие исследования тоже проходят. С учетом нынешних обстоятельств — срочности, продиктованной пандемией, — медицинское сообщество ищет все, что может помочь. Так что, когда есть возможности, связанные с другими доступными лекарствами, их тоже нужно исследовать.

— Что касается этих четырех классов — вы могли бы сказать, что именно делает их потенциально эффективными против коронавируса?

— Антивирусные препараты ослабляют возможности вируса по репликации. Это, в принципе, то, что делают любые антивирусные препараты. Некоторые препараты прерывают этот процесс, другие нарушают его. «Ремдесивир» останавливает репликацию, «Ритонавир» и «Лопинавир» (препарат для лечения ВИЧ —М. Е.) заставляют вирус воспроизводить копии с дефектами.

Интерферон вырабатывается организмом, помогая ему справиться с вирусом, — такие препараты усиливают иммунный ответ организма.

«Хлорохин» наиболее интересен в этой группе — это самый известный противомалярийный препарат, то есть он не связан с вирусами. «Хлорохин» производится из хинина, который, в свою очередь, получается из листьев хинного дерева, известных своими целительными свойствами. Однако ученые не до конца знают, как он работает. Этот механизм надо будет изучить более детально, если «Хлорохин» докажет эффективность.

— Но малярия — паразитарное заболевание, не вирусное. Почему противомалярийный препарат должен работать против вируса?

— В случае с малярией мы можем предположить, что механизм препарата такой: он накапливается в пищевых вакуолях паразита, становясь токсичным и вызывая гибель паразита. «Хлорохин» сейчас активно изучается, поскольку доказал свою эффективность против SARS-CoV-2 в доклинических испытаниях. Точного понимания почему у нас нет.

— Противомалярийные препараты, насколько мне известно, могут вызывать сильные побочные эффекты, которые перевешивают эффект от лечения. Они действительно настолько токсичны?

— Любые лекарства — чужеродный организму элемент. Взаимодействуя с репликацией вируса внутри клетки, антивирусные препараты могут воздействовать и на здоровые клетки и вызывать побочные эффекты.

Но это касается не только антивирусных препаратов — а любых. Эффект зависит от дозировки. Маленькая дозировка не будет иметь эффекта. Дозировка больше будет эффективной, а слишком большая вызовет нежелательные эффекты. Даже широко используемые препараты вроде парацетамола имеют свое терапевтическое окно (разница между эффективной дозировкой и токсичной дозировкой). От передозировки парацетамола можно даже умереть, поскольку он поражает печень. И у некоторых лекарств это терапевтическое окно очень узкое.

— Особенно у противомалярийных препаратов?

— Нет, тут лучший пример — препараты для лечения рака, здесь мы стараемся лечить минимальной эффективной дозой. С противомалярийными препаратами это не совсем так. При этом они лучше работают в качестве профилактики.

— Но мы же не можем принимать их месяцами для профилактики коронавируса?

— На самом деле профилактическая дозировка «Хлорохина» очень низкая и может приниматься в течение длительного периода времени. Но мы не знаем, насколько это работает в отношении COVID-19, поскольку у нас не было возможности это проверить.

Они могли выздороветь в любом случае. Поэтому нужны правильные клинические испытания. Они сейчас проходят по всему миру.

— Какие нужны доказательства, чтобы сказать: «Это лекарство работает противCOVID-19»?

— Врачи и ученые делают выводы о работе лекарства после тщательных исследований. Они проводят так называемые рандомизированные испытания: это значит, что части пациентов они дают тестируемое лекарство, а другой — иное лекарство или плацебо. Обычно это слепые исследования: ни пациенты, ни врачи не знают, кто получает какой препарат. В конце ученые сравнивают результаты тех, кто получал препарат, и тех, кто нет. Глубина разницы тоже важна. Например, разница между получающими два препарата может быть не столь велика, как разница в доступности и цене этих двух препаратов. Такие факторы тоже учитывают.

— Проводились ли слепые исследования препаратов в отношении коронавируса?

— Сейчас проводится много испытаний по всему миру, есть несколько платформ, где можно почитать о них. Обычно испытания — это дорогостоящее мероприятие, требующее времени. Сейчас многие исследования проходят по ускоренной процедуре.

— Насколько можно по такой ускоренной процедуре исследований быть уверенным в результатах?

Часто вы даете препарат, но улучшения не наступает. А часто оно наступает, даже если вы не даете никаких препаратов. Препарат, работающий для большинства людей, все равно не сработает на каждом пациенте. Человеческий организм слишком сложно устроен.

При этом усилия, направленные на поиск лекарства, которое поможет пациентам с коронавирусом, настолько велики, что вероятность прогресса очень высока.

— Если человек заболел в легкой форме, каким должен быть стандартный протокол лечения?

— Лечение зависит от индивидуальной картины пациента. Многие люди перенесут вирус без серьезных симптомов. Мы не хотим ситуаций, в которых пациент выздоровел, но перенес большое количество побочных эффектов, которых можно было избежать. Главное лечение таких пациентов — наблюдение, чтобы не допустить появления более серьезных симптомов. Окончательное решение — за лечащим врачом. Медицина зависит от науки, но принятие медицинских решений — не какая-то стандартная научная процедура, а ответственность медиков, наблюдающих пациента.