Война на опережение

Этим летом в поле зрения СМИ несколько раз оказывались новости, связанные с государственной противораковой программой стоимостью до триллиона рублей. Хотя содержание программы до сих пор неизвестно, первые лица государства и здравоохранения неоднократно делали акцент на важности массовой ранней диагностики. Почему диагностический скрининг — не всегда лучший способ борьбы с раком?

Наносимый раком урон намного выше причиняемого стихийными бедствиями, техногенными катастрофами и терроризмом: число людей, ежегодно убиваемых онкозаболеваниями, равно населению небольшого региона. При таких потерях борьба против рака неизбежно становится частью государственной политики. Сводки о войне с ним поступают сразу с двух фронтов.

На первом создают сверхоружие: сообщения о новом чудо-лекарстве, которое вот-вот окончательно избавит нас от рака, с завидной регулярностью попадают в прессу большинства развитых стран. Увы, несмотря на явный прогресс в лечении некоторых видов рака, до супероружия нам еще очень далеко. На втором фронте идет война на опережение. Там используют скрининг — массовую диагностику с целью раннего выявления болезни у тех людей, у кого еще нет симптомов и жалоб. Казалось бы, вот он, идеальный метод борьбы: найти и уничтожить врага до того, как он стал силен и неуязвим.

История массовых скринингов на уровне государств началась в конце пятидесятых годов прошлого века. Примерно в это время молодой гинеколог Закари Тимонен вернулся домой в Финляндию после знакомства в Нью-Йорке с известным ученым Георгиосом Папаниколау. Папаниколау был автором метода окраски мазка шейки матки, который позволял достаточно рано выявлять раковые и предраковые клетки.

Хотя сам метод был разработан давно, никто не верил, что его массовое использование поможет снизить смертность на уровне целого государства. Кроме Тимонена. Ему понадобилось несколько лет, чтобы убедить в этом власти Финляндии, у которой на тот момент не было ни лишних денег, ни лишних врачей. Благодаря помощи добровольцев и общественных организаций удалось наладить массовое обследование женщин, которых ничего не беспокоило и которые не обратились бы к врачу до тех пор, пока болезнь не зашла в более позднюю стадию. В течение 30 лет скрининг снизил смертность от рака шейки матки в 5 раз.

Успех Финляндии и некоторых других стран вызвал волну энтузиазма. Казалось, что найден способ победить любую опухоль, нужно лишь научиться определять ее на очень ранних этапах. Появилось множество тестов и похожие программы для других онкологических заболеваний: рака молочной железы, простаты. Шло время, но ожидаемого снижения смертности не происходило. Так, флюорография при раке легкого, которая вроде бы должна была повторить успех цитологического мазка против рака шейки матки, показала свою полную бесполезность. Сначала думали, что дело в несовершенных методиках. Поэтому усилия были направлены на разработку все более сложных методов скрининга, требующих еще больших затрат и умений. Однако и увеличение количества обнаруживаемых в ходе скрининга опухолей не всегда приводило к снижению смертности.

Во-первых, выяснилось, что не все, что выглядит как рак, им является. Иногда скрининг обнаруживал опухоли, которые нельзя отличить от раковых, но они, даже если их не трогать, не растут, не метастазируют и вообще не вызывают проблем. При этом другая, совсем маленькая опухоль, которая выглядит так же, могла дать метастазы и убить пациента.

Во-вторых, хотя раннее обнаружение рака увеличивало среднюю продолжительность жизни с момента постановки диагноза, часто оно не увеличивало общую продолжительность жизни. То есть пациенты не стали жить дольше, просто мы раньше стали узнавать о том, что у них рак. Это может говорить и о том, что обнаружение, которое мы считаем ранним, на самом деле происходит слишком поздно для того, чтобы на что-то повлиять. И о том, что существующие методы лечения некоторых типов рака в принципе не способны продлить жизнь пациента.

Третья проблема заключается в том, что даже в тех случаях, когда обнаружение происходит достаточно рано и лечение достаточно эффективно, сам по себе скрининг не безвреден. Причина в том, что любой метод диагностики несовершенен, и при любом скрининге неизбежны ошибки двух типов. Ложноотрицательный результат — когда не найдена реально существующая болезнь. И ложноположительный — когда тест находит болезнь в ее отсутствие. Поскольку все врачи боятся пропустить рак, вероятность ложноположительного результата при массовом обследовании тех, у кого нет жалоб, достаточно высока.

Сообщение о подозрении на смертельно опасную болезнь вызывает сильнейший стресс, и этот стресс точно не сделает человека здоровее, а его жизнь длиннее. Мы выбиваем человека из привычного ритма жизни, нарушаем его планы. Он будет получать лечение, часто имеющее побочные эффекты. И в некоторых случаях это будут калечащие операции, последствия которых необратимы.

Увы, в медицине не всегда получается соблюдать Гиппократов принцип «не навреди». Поэтому важно быть уверенным хотя бы в том, что польза скрининга превышает потенциальный вред. Добиться этого удается не всегда. Чтобы понять масштаб этой проблемы, давайте рассмотрим скрининг рака предстательной железы. Он действительно помогает выявить болезнь на достаточно раннем этапе, но часто находит опухоли, которые никак не проявили бы себя за время жизни пациента вплоть до его смерти от совсем других болезней. Скрининг тысячи мужчин предотвратит только одну смерть от рака предстательной железы. Еще четверо умрут от этой болезни что со скринингом, что без. Тридцать человек перенесут калечащие операции, еще большему количеству будет сделана биопсия — неприятная и травмирующая процедура. Как видите, баланс пользы и вреда в этом случае совсем не в пользу первого.

Сейчас ведутся исследования, направленные на снижение ненужных биопсий и операций и на то, чтобы отбирать для скрининга только пациентов из группы риска. Однако исследования требуют времени, затрат и терпения, и вряд ли нам стоит ожидать быстрого результата.

Главный урок финского опыта состоит вовсе не в полезности скрининговых программ. Его причиной было то, что программа позволяла не столько обнаруживать рак на ранней стадии, сколько предотвращать его за счет выявления предопухолевых изменений.

Смертность от рака в России, рассчитанная с учетом меняющегося возрастного состава населения, уже более двадцати лет последовательно снижается. В этом мы мало чем отличаемся от стран Европы и США, разве что у них снижение началось раньше, а смертность мужчин от рака у нас изначально была намного выше. Улучшение бытовых и санитарных условий снизило количество больных раком желудка, снижение потребления табака уменьшило смертность от рака легкого и других опухолей, связанных с курением. Вероятно, смертность от рака будет продолжать снижаться и дальше, вне зависимости от того, какой будет наша медицина. Мы можем сколько угодно подтрунивать над инициативами официальных лиц разных стран по запрету продажи сигарет с определенного возраста или введению налогов на газировку и сахар, но, по большому счету, установка датчиков дыма и штрафы за курение в туалетах аэропорта Шереметьево могут повлиять на смертность от рака больше, чем строительство новых высокооснащенных диагностических центров.

Это не значит, что у государства нет больших и ресурсоемких задач в этой войне. Помимо простых и эффективных мер профилактики нужно вкладываться в научные исследования, которые принесут результаты не завтра, а через десятки лет, внедрять новые методы диагностики и лечения, а также обучать врачей тому, когда их нужно и, самое главное, не нужно применять. Важно, чтобы больные не ждали обследования месяцами и вовремя получали именно то лечение, которое им нужно. Чтобы были деньги на оплату сложных и дорогих методов лечения для тех, кому можно помочь. И чтобы те, кого уже не спасти, могли уйти из жизни достойно и без боли.

Государство ни в коем случае не должно отстраняться от борьбы с раком, и современная медицина — один из важных союзников. Только важно помнить, что, как и на любой войне, силы нужно концентрировать там, где эффект от них будет максимальным, что собственные ошибки могут привести к большему урону, чем действия врага, и что, хотя выстрелы на этой войне не слышны, потери на ней самые настоящие.

Антон Барчук — к.м.н., научный сотрудник университета Тампере и НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, Петр Талантов — член Общества специалистов доказательной медицины