Почему онкология в России остро нуждается в эффективном менеджере и что делается, чтобы помочь россиянам уберечься от рака?
— Если потратить несколько часов и посмотреть, о чем пишут люди на онкофорумах, то получится картина, про которую точно сказала писатель Людмила Улицкая: «У нас в стране есть хорошие врачи, но нет медицины». Как вы считаете, в условиях сложившегося дефицита всех возможных ресурсов в экономике врачу трудно быть эффективным?
— У врача на самом деле нет серьезных барьеров, чтобы быть эффективным. У него в большинстве случаев один барьер — отсутствие должных знаний.
—А отсутствие лекарств?
— Это отдельный разговор. Врач должен четко понимать, за что государство готово платить. Это государственная проблема. Ни в одной стране мира, за исключением, наверное, Кувейта, нет стопроцентной возможности обеспечить всех новейшими современными лекарствами. И чем дальше будет развиваться наука, тем больший список лекарственного «эксклюзива» мы будем иметь. Во всем мире государства определяют базовый список препаратов, которыми есть возможность обеспечить всех заболевших, достигая хороших результатов. А в России пока такой системы нет, а есть общая корзина на все лекарства. При таком подходе независимо от кризиса в стране лекарственный дефицит будет сохраняться всегда. Потому что
у нас бывает так, что, купив лекарство за миллион, мы продлеваем жизнь на полтора месяца одному пациенту, хотя та же сумма могла бы помочь бороться с болезнью нескольким пациентам с куда большим эффектом.
Вообще, расчетом «цена — эффективность препарата», когда речь идет о массовом финансировании лекарственного обеспечения, у нас в стране не занимались никогда.
—Что вы, как врач-онколог, вкладываете в понятие «эффективность препарата»?
— Если упрощенно, то это срок, на который лекарство продлевает жизнь или излечивает. Нет плохих препаратов в онкологии, есть нерациональное их использование. По законодательству, сейчас все должны обеспечиваться самыми современными препаратами. При этом расчеты показывают, что к 2025 году стоимость всей противораковой терапии, если мы будем стремиться закупать только новейшие лекарства, может сравняться с ВВП страны. Это нереально. Поэтому, выбирая препарат, государство неизбежно будет соотносить его цену и его эффективность.
—Вы рисуете тупиковую ситуацию. А выход вообще есть?
— Выход всегда есть. Мы стоим на той позиции, что, включая какой-то препарат в программу массового использования, должны быть уверены, что это будут эффективно потраченные средства. Например, за препарат, который при лечении рака легкого увеличивает продолжительность жизни на годы, — государство должно платить. И отказывать в оплате, если речь идет о приобретении лекарства, продлевающего жизнь на несколько недель.
—То есть государство должно платить за гарантированное продление жизни, а не за шанс на нее?
— Конечно. Как и во всем мире. Каждая страна определяет тот список лекарств, который государство гарантирует. Причем в большинстве стран он существенно короче, чем наш. У нас в список ЖНВЛП (жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. — Ред.) включено 109 наименований, а рекомендации Всемирной организации здравоохранения для развитых стран включают всего 28. Каждая страна определяет тот минимум, который может гарантировать.
—А если больной хочет лечиться только новейшим препаратом, он может сам купить лекарство и лечиться?
— Это его личное дело, но врачу в государственной клинике он такой вариант предложить не может. Это запрещено законом, и это абсолютно правильно. Мы не можем гарантировать, что человек, самостоятельно купив лекарство, правильно его хранил. У каждого препарата есть свои правила хранения, и нарушение их может привести к снижению терапевтического эффекта. Это слишком большие риски.
—При такой системе может создаться впечатление, что государство хочет сэкономить.
— Это впечатление ошибочно, но очень крепко вбито в голову. Пациенты сплошь и рядом приходят к доктору и говорят: «Я не хочу лечиться отечественными препаратами, они плохие, а хочу только импортными, потому что это эффективнее». Но во всем мире дело обстоит именно так: государство бесплатно может гарантировать только тот формат лечения, на который есть средства. Хочешь иного лечения — лечись на свои деньги, в частной, а не государственной клинике. Мне очень близок подход к проблеме в Индии, где провозгласили: «Мы не настолько богатая страна, чтобы лечить всех оригинальными препаратами. Поэтому мы лучше закупим дженерики, но обеспечим всех качественными препаратами, достигая при этом стабильных результатов».
—Вы отговариваете этих людей от похода к частному врачу?
— Нет. Я объясняю, что
между дженериком и оригинальным препаратом принципиальной разницы нет, — одна молекула, одно действующее вещество. Отличаются ценой. Весь мир пользуется дженериками.
—Один известный в детской гематологии доктор тем не менее утверждает, что в дженериках зачастую содержится только 25% действующего вещества. Кроме того, они плохо переносятся.
— Я бы хотел увидеть доказательства. Я все время докторам говорю: нужен факт. Мы все чаще сталкиваемся с тем, что наши пациенты от дженериков отказываются, ссылаясь на аллергию. Бывает, что пациенты приходят и приносят фотографии жуткой сыпи, которая якобы случилась несколько дней назад. И тогда мы предлагаем им госпитализироваться, чтобы посмотреть, действительно ли наш препарат дает такой побочный эффект. В большинстве случаев не подтверждается. Люди идут и на подлог, чтобы получить бесплатно импортный препарат.
—Вам, как врачу, понятна причина, по которой больной стал таким недоверчивым?
— Первая причина — это то, что элита стала массово лечиться за рубежом. Люди сразу решили, что раз так, то наша медицина плохая сверху донизу. А второе: есть люди, которые свои субъективные ощущения выдают за истину. Эти якобы 25% действующего вещества в лекарстве кто-нибудь проверял? Сомневаюсь.
У нас есть форма для врачей. Ее можно заполнить и сообщить в Минздрав, что препарат не соответствует заявленному стандарту. Если подтвердится — у производителя будут проблемы. Это единственный путь борьбы за качество лекарственных средств. У нас были прецеденты, когда по отзывам изымали всю партию, отправляли на экспертизу.
Фото: Виктория Одиссонова / «Новая газета»
—А на чем-то в онкологии сегодня сэкономить можно?
— Можно. На ранней диагностике. Одно дело — первая стадия заболевания, это одни затраты на лечение; четвертая — принципиально другие. Пока четко не будет разделена ответственность между гражданином и системой здравоохранения, — кто отвечает за здоровье, а кто отвечает за лечение, — мы с раком не справимся. В Европе, где занимались скринингом, 80% рака молочной железы диагностируется в первой стадии, у нас и близко нет таких показателей. У нас всего 4% женщин проходит маммографию, которая им положена по возрасту, а государство оплачивает эти исследования.
Разрабатывается целая система, чтобы заставить женщин приходить обследоваться. Подготовили для участковых врачей некий алгоритм. Женщина приходит к участковому терапевту, например, с бронхитом или гипертонией, и когда врач вводит данные в компьютер, то высвечивается, что она никогда маммографию не проходила. И ей тут же выдается направление. А чтобы она гарантированно прошла, нужны репрессивные методы.
—Разве только репрессивные методы срабатывают?
— Представьте, да.
Так устроено во всех богатых европейских странах. Там, если ты заболел раком, но до этого никогда не был на диспансеризации у онколога, — это твои проблемы. Государство не будет обеспечивать тебя лечением. Другого пути нет, чтобы заставить ходить к врачу.
—А у нас большинство раков — как гром среди ясного неба?
— Да. Они либо случайно выявляются, либо когда уже есть жалобы. А жалобы — это всегда запущенный случай. Хотя, например, колоректальный рак в большинстве случаев можно профилактировать простым удалением полипов. Для этого хотя бы раз в 3 года нужно делать колоноскопию людям старше 50 лет. Или рак желудка. Почему в Японии рак желудка выявляют в 70% случаев на первой стадии? Потому, что государство обязало все население делать регулярно гастроскопию.
—Диспансеризация — это большие деньги?
— Это огромные деньги. И они выделяются Министерством здравоохранения. Но посещаемость — хуже некуда. Поэтому, видимо, для того, чтобы люди пошли, надо их в чем-то ограничить. Если вы не прошли диспансеризацию, когда вам положено, то, может быть, резонно лишать вас полиса ОМС? Нашего человека нужно приучить к мысли, что он сам должен нести ответственность за свое здоровье. Салтыков-Щедрин еще говорил: «На Руси знание нужно внедрять насильственным способом, но желательно без крови».
Почему на Западе пациенты так дисциплинированны? Потому, что четко понимают: если куришь, то полис в разы дороже. Заработал лишний вес из-за обжорства и отсутствия физической нагрузки — плати за каждый лишний килограмм. Здоровый образ жизни — это еще и финансово прагматичный подход. Западный человек понимает, что если он заболеет, то возникает большая вероятность банкротства. И, с другой стороны, если человек в цветущем возрасте не работает, значит, у него есть деньги, чтобы жить и лечиться на свои средства.
—Вы хотите ввести норму, которая для нашего человека звучит дико. Как это? За свое несчастье я еще должен нести ответственность? За свои страдания расплачиваться?
— Чтобы не было страданий от болезней, нужно о себе заботиться — двигаться, не курить, не пьянствовать, адекватно питаться. А если заболеваешь раком легких, связанным с курением, ты должен нести ответственность. Не государство тебя заставило курить по 2 пачки в день на протяжении многих лет. Это твое личное дело.
—Вы вводите прагматический гуманизм.
— А без прагматизма гуманизм невозможен. Тому, кто старался быть здоровым, но заболел, — безусловно, нужно оказывать помощь без ограничений. Предупредить рак практически невозможно, за исключением некоторых локализаций. Но мы можем выявить его на ранней стадии. Есть у нас пациенты, которые приходят на ранней стадии, но заболевание прогрессирует. И, конечно, такому человеку помогать гораздо проще, чем тому, кто сознательно выращивал опухоль. Примеры: приходит женщина с огромной распадающейся опухолью молочной железы, метастазы во всех органах, или больной раком языка, опухоль не помещается во рту. Они пришли к врачу, когда жить стало невмоготу. И, получается, мы должны миллионы потратить на лечение людей, которые изначально не хотели лечиться и довели себя сознательно до фатального состояния.
Фото: Виктория Одиссонова / «Новая газета»
—Получается, что, отстраивая новую систему, вы хотите отфильтровать людей, которые ответственно относятся к себе, — от тех, кто себя запустил, и таким образом отстроить алгоритм приоритетов в их обеспечении.
— Мне кажется, что необходимо акцентировать усилия на тех, кто социально ответственнее, государство должно именно им максимально помогать, потому что это позволит дольше им прожить в активном состоянии, и они вернут потраченные на них государственные деньги.
А сейчас деньги уходят как вода в песок. Это видно. Есть новые технологии, препараты, но, сколько бы государство денег ни давало, обеспечить всех по максимуму невозможно. Нужен здравый рационализм.
—Это касается и детской онкологии?
— Нет. В детской онкологии не может быть никаких ограничений. Это касается только взрослых людей, которые уже прожили достаточный отрезок жизни.
Мы не можем молодого 25-летнего человека, который внезапно заболел, ограничивать в лечении. Он еще не успел как-то сам серьезно испортить свое здоровье. А 50-летний уже может нести персональную ответственность за свой организм. Продление жизни курильщика со стажем, заболевшего раком легкого, стоит огромных денег. А ведь он был предупрежден, что здорово рискует.
—Вы около 30 лет работаете в онкологии. Правда, что теперь стали дольше жить с раком?
— Правда. У нас даже появился такой термин — «долгожители». Новые методы лечения принципиально меняют продолжительность жизни больных, а это дает накопление контингента с онкологией. Поэтому нам постоянно нужно искать средства. Например, у нас каждый год с определенной локализацией заболевает 100 человек. Если они раньше жили с этим раком 6 месяцев, то теперь живут 2 года и более. Статистика заболеваемости растет за счет улучшения диагностики и за счет увеличения населения. Из регионов, откуда народ уезжает, заболеваемость раком снижается просто потому, что там некому болеть, и увеличивается там, куда приезжают люди. Москва — уникальный город с самой большой продолжительностью жизни в России. Около 40% больных раком в Москве старше 70 лет.
У современного человека есть всего две причины смерти в преклонном возрасте — это сердечно-сосудистые заболевания и онкология. В тех странах, где очень хорошо борются с сердечно-сосудистыми заболеваниями, там на первом месте по смертности стоит онкология, и наоборот. Как ни парадоксально для обывателя прозвучит, если первые строчки занимает, выходит, смертность от онкологии, это говорит о высоком уровне медицины в стране, потому что там уже не умирают от инфекций, туберкулеза, инфарктов.
—Вы сейчас начали считать деньги в онкологии. Вы действительно уверены, что в медицине можно экономить? Когда в отрасль по нацпроекту «Здоровье» пришли огромные средства и регионы обеспечили современным диагностическим оборудованием, разве это нанесло ущерб?
— Это не принесло большой отдачи. Ошибка в том, что, когда занимались распределением средств, спрашивали мнение врачей. Но далеко не каждый умеет считать рациональную потребность. Когда мне задали вопрос: «Сколько нужно купить передвижных томографов в регион N?», я ответил: «Два». А заявка поступила на 17. Каждый район захотел свой передвижной маммограф. Но с экономической точки зрения их нужно всего два: один в постоянном режиме будет ездить, а второй — стоять в резерве. Оборудование должно работать 24 часа в сутки. Чем больше на нем будет проведено исследований, тем быстрее оно окупится.
—Но тогда вы высвобождаете специалистов. А за последние годы в Москве сократили огромное количество врачей. Куда пойдут уволенные?
— Если на производстве внедряют новые технологии, то освобождается низкоквалифицированный труд, так же и в медицине. Реформа здравоохранения в Москве абсолютно правильна.
Нужно избавляться от неквалифицированного труда. Это вредоносный балласт.
—С каким больным вам сложнее всего работать?
— С хамом — с его манерой наезда на врача, попыткой диктовать свои условия, навязывать свое мнение. Априори считать врача виновным во всех своих бедах. Но иногда такая реакция возникает у человека из-за стресса. И я постоянно пытаюсь донести, что медицина — это сфера обслуживания в лучшем смысле этого слова. Обслуживание, оно во всем: во встрече больного, в манере разговора, в улыбке, в понимании и сочувствии.
Если человеку сложно завязать шнурки на ботинке, ничего страшного, если врач поможет ему их завязать. Да, это сервис. И больному он необходим.
В прошлом году все онкологи Московской области прошли курсы по онкопсихологии. Курсы потрясающие. Два дня теории и два дня работы с актерами, которые симулировали поведение разных типажей, которые приходят на прием. А дальше эксперты разбирали: правильно ли врач себя вел в ситуации, что сделал не так?
Как следствие — резкое сокращение жалоб на некорректное общение врачей.
—А зачем вам эти курсы? Главное же, чтобы врач хорошо лечил. Собственно говоря, его манеры на исход лечения не влияют.
— Еще как влияют. Когда человек перестает нервничать, он эффективнее лечится. Вообще,
чем меньше человек нервничает, тем дольше он живет. Особенно в онкологии.
Пациент в нервном состоянии не может принимать верные решения — начинает суетиться, бегать по врачам, упускает время для лечения. И когда он нервничает, он все время недоволен. А любая депрессия еще больше снижает иммунитет. Организм вообще теряет контроль над патологическими клетками. Ощущение, что все плохо, все врачи сволочи, — здорово влияет на исход. Тот, кто без паники воспринимает свой диагноз и сотрудничает с врачом, — лечится успешнее в разы.
Спасибо, теперь на почту вам будут приходить письма лично от редакторов «Новой»