Высокая температура по больнице

**Отечественное здравоохранение вошло в зону турбулентности. То есть «лайнер» вроде бы летит к цели — к реформе, но участники полета испытывают нешуточные перегрузки. Причем главная причина перегрузок даже не в отсутствии достаточного финансирования, хотя и в нем тоже. Главная причина — в попытке построить эффективную работу здравоохранения по жестким стандартам. Слишком жестким для реальной жизни. Парадокс улучшения в первую очередь ударил по врачам. В итоге — по пациентам. Потому что болезнь не может вписываться в строгий тайминг. Врач — не спортсмен, эффективность которого опирается только на цифры секунд, метров либо очков.**

На первый взгляд жить в новых реалиях пациенту стало проще. Единая информационная система записи к врачам, введенная практически повсеместно, упростила получение заветного «талончика». Очередь в поликлинике уходит в прошлое. Но на смену очереди как главного монстра бесплатной медицины приходит издерганный врач — заложник стандарта.

Протесты врачей на этом фоне — качественный показатель: люди в белых халатах думают о том, чтобы лечить больных, а не отрабатывать нормо-часы.

Не надо им мешать. С ними надо садиться за стол переговоров.

Противостояние коллективов врачей и администраций лечебных учреждений в последний год становится нормой практически для каждого региона России. Врачи бьются за то, чтобы оказывать качественную помощь и при этом не обнищать, администрации больниц пытаются втиснуть здоровье нации в прокрустово ложе все более дефицитного финансирования отрасли.

И все-таки в этой неравной борьбе – а борьба системы и одинокого протеста всегда будет неравной — нет предопределенности. Сражаясь за честь профессии, врачи постепенно выходят из роли пассивного бюджетника, который обречен играть по навязанным правилам.

#Хроника протеста

**Декабрь 2015**

**Сотрудники психоневрологического диспансера Карелии** обратились в Минтруд и Минздрав и отправили исковое заявление в суд после того, как главврач учреждения сократил 11 ставок медицинских психологов.

Со слов самих работников диспансера, весной этого года своим приказом главврач увеличила нагрузку на психологов в два раза.

**Сотрудники станции «скорой помощи» Уфы** провели очередную акцию протеста. Под предлогом введения новой системы оплаты труда администрация станции фактически пыталась вынудить водителей «скорой помощи» перейти на работу в частные фирмы, оказывающие транспортные услуги станции на условиях аутсорсинга. Водителям снижена зарплата из-за резкого пересмотра доплат за стаж — с 80% до 15%. Оклад водителей оставляют прежним — 5320 руб. За полгода до этого почти месяц голодали 13 сотрудников станции, добиваясь улучшения условий труда.

**Четвертая за полгода протестная акция против оптимизации больниц прошла в Сарапуле** .

Медработники и жители города провели совместный пикет. Повод — снижение плана по госпитализациям для Сарапульской инфекционной больницы более чем в два раза.

Под этим предлогом сократили стационарные койки, ставки и число сотрудников. С 1 января 2016 года сокращены отделение реанимации и интенсивной терапии, уволены восемь палатных медсестер детского отделения, два опытных врача-реаниматолога и две медсестры реанимации.

**Февраль 2016**

**В Москве 17 участковых терапевтов и медсестер 180-й поликлиники** подписали коллективное обращение, в котором называют катастрофической ситуацию с оказанием медицинской помощи **.** Одной из причин этого врачи считают неудачное внедрение так называемого «Московского стандарта поликлиники». В 2015 году из 4-го филиала уволились девять терапевтов, из головного учреждения — еще девять. Уволились пять медсестер. На их места устроились лишь три медсестры, но из-за сверхнагрузок у одной из них на рабочем месте случился гипертонический криз.

Подобная ситуация с кадрами сложилась и в других подразделениях. Например, из женской консультации филиала всего за два с лишним месяца 2016 года уволились три акушера-гинеколога, один гинеколог-эндокринолог, одна акушерка.

На 22 участках 4-го филиала осталось всего 10 участковых — в три раза меньше, чем необходимо по нормативам.

**Март 2016**

**Сотрудники «ЦРБ Бабынинского района» восстали против главного врача Игоря Терехова.**

Терехов, по утверждению сотрудников, окружил себя командой из нескольких человек, которые, совмещая по 4—5 ставок, зарабатывали по 200 тысяч, фактически не справляясь с обязанностями **.** Под угрозой лишения стимулирующих выплат руководитель в приказном порядке требовал достигать запланированных цифр диспансеризации путем внесения в амбулаторные карты записей в отсутствие больного. Порой диспансеризацию «проходили» даже умершие жители.

**Апрель 2016**

**В Забайкалье после протестов медиков из-за задержки зарплаты уволили нескольких сотрудниц Краевой клинической психиатрической больницы имени Кандинского.**

Руководство больницы рассчиталось с врачами, однако затем потребовало от них объяснительные (по факту отсутствия на рабочем месте), лишило стимулирующих выплат, а после и вовсе сократило несколько сотрудниц.

Санитарку, которая просила губернатора приехать в больницу, вызвали к заместителю министра здравоохранения региона Наталье Переваловой, после чего попросили уволиться.

#Протест будет нарастать

Лидер независимого профсоюза «Действие» Андрей Коновал считает, что протестное движение неизбежно будет расширяться: «С осени 2014 года, когда в Москве и по стране прошли массовые митинги медиков, часть активных их участников и организаторов вступили в независимый профсоюз. Это говорит о том, что люди настроены отстаивать свои права не разовыми акциями, которые, безусловно, важны, а системной работой. Обычный, рядовой доктор не может прийти в администрацию с требованием информации по финансовым делам больницы, а члены профсоюза это право имеют. Они имеют право требовать заключения коллективного договора, с четкими критериями по оплате труда. Это реальный инструмент для отстаивания своих прав. За последний год у нас создалось 20 первичных организаций по стране. Однако общий тренд социальной политики, которую ведет власть, будет вынуждать население уходить в платную медицину».

#Екатерина Чацкая: «Хороший доктор поликлинике невыгоден»

**Екатерина Чацкая — врач-гинеколог 180-й московской поликлиники. В апреле 2015 года участвовала в «итальянской забастовке» московских врачей, смысл которой заключался в том, чтобы вести прием каждого пациента ровно столько времени, сколько необходимо, невзирая на введенные нормативы. Что произошло с протестом медиков и лично доктором Чацкой за этот год, узнала «Новая».**

**—** **Чем закончилась «итальянская забастовка» прошлого года?**

— Я тогда стала вести дневник своего приема. И те нормативы, которые сложились в ходе забастовок, мы проанализировали и отправили главному врачу. Оказалось, что мои показатели схожи с теми, что дает Минздрав. Но проблема в том, что нормативы Минздрава рекомендательные, их не обязательно исполнять. То есть они практически не работают.

Допустим, в Москве нормативное время приема врача-гинеколога в разных больницах разнится от 12 до 15 минут. А федеральный рекомендованный первичный прием — это 22 минуты. Разница принципиальная.

**— В блогах и обращениях врачей можно прочитать, что они борются за то, чтобы время приема увеличили на три минуты. Эти минуты что-то дают в реальной практике?**

— Конечно, дают. У меня, например, на прием больной установлен лимит — 15 минут, прием длится шесть часов без перерыва, то есть в это время не вписаны ни перерыв на обед, ни элементарный поход в туалет. За это время я, по логике этого стандарта, должна принять 24 человека, которые зафиксированы в электронной записи. Но вписаться в такой тайминг практически невозможно. Есть сложные больные, есть экстренные. Бабушки одеваются не быстро. К ним особый подход. А с беременными вообще нельзя торопиться, у кого — первая беременность, у кого — невынашивание.

Наша работа — это на 80 процентов психотерапия. А я на приеме сижу, уткнувшись в компьютер, и набиваю историю болезни, не успев женщине в глаза посмотреть. Вовремя я могу закончить, только если человека четыре не пришли на прием. В среднем я перерабатываю от получаса до полутора в день. Когда прием идет дольше шести часов, неизбежна врачебная ошибка. Снижается сосредоточенность, глаза устают.

**—** **То есть вы реально чувствуете, что к концу приема уже теряете концентрацию и можете ошибиться?**

— Именно поэтому я и стала задумываться: а сколько реально можно принять пациентов? До забастовки мой официальный прием длился семь часов, но по факту получалось восемь без остановки. После забастовки мы добились шестичасового графика, а в остальных поликлиниках все по-прежнему.

Качественно работать можно только двумя способами. Как я — перерабатывать, второй вариант — заполнять карту буквально аббревиатурами, чтобы сократить время на писанину. Но на меня за сокращения наложили дисциплинарное взыскание.

Есть доктора, которые принимают по 2—3 человека одновременно: одной пациенткой занимается акушерка, другой — врач дает рекомендации, а третья пока раздевается для осмотра. Это грубейшее нарушение врачебной тайны.

Я сейчас перешла к другой тактике — трачу на прием столько времени, сколько нужно, это все фиксируется в программе ЕМИАС (_Единая медицинская информационно-аналитическая система._— **Н. Ч.** ). Недавно я сделала распечатки за три месяца и подала главному врачу, чтобы он оплатил мне эти переработки. Но он ответил, что увеличение времени приема - это моя инициатива, и он не обязан доплачивать.

**— Опыт прошлогоднего протеста что-то изменил в вашем коллективе?**

— Сначала меня очень многие хотели поддержать, но, когда было написано коллективное обращение и мы понесли подписывать его по врачам, люди испугались. Главный врач меня вызвал на беседу, сказал, что это экстремизм, что я против власти, хотя там политических требований совсем не было. Со мной некоторые коллеги вообще перестали разговаривать.

Но перелом произошел. Год назад мы создали первичную организацию независимого профсоюза «Действие». Сначала нас было трое, сейчас в шесть раз больше. Нам удалось остановить введение так называемого «эффективного контракта», в котором один из пунктов гласил о том, что стимулирующая выплата будет начисляться только исходя из решения руководителя учреждения. У меня зарплата складывается из 20 тысяч рублей оклада и примерно столько же — стимулирующие. Последние начислялись бы в том числе и за нагрузку, которая не входит в мои должностные обязанности. Условно говоря, если бы я отказалась мыть полы по указанию завотделением, я могла бы лишиться стимулирующих. Мы написали главному врачу, написали в прокуратуру. Прокуратура признала, что этот приказ способствует коррупции, и предписала его отменить. Это была победа. Но многие поликлиники перешли на «эффективный контракт».

**— Последний протест вашего коллектива направлен против «Московского стандарта поликлиник». Чем он вас не устраивает?**

— Этот стандарт привел к коллапсу в работе, причем не только в нашей поликлинике. Во время эпидемии гриппа терапевты работали больше 12 часов. Одна врач пришла по вызову к больному в полвторого ночи, а до этого она с 8 утра вела прием, потом пошла по вызовам. Еще одна коллега три недели отработала без единого выходного.

Главная проблема этого стандарта в том, что в нем работу медсестер отделили от работы терапевтов, хотя они должны работать в паре. А у терапевта на больного — всего 12 минут. Сейчас у нас медсестра работает скорее секретарем, плюс — слишком большой объем пациентов и недоступность половины диагностических исследований. Узких специалистов стали выживать. Как? Например, терапевт должен направить пациента к эндокринологу. Но для этого он должен написать полное обоснование, почему это необходимо, подписать карту и направление у заведующей отделением, и все за 12 минут приема. Руководство настоятельно советует не направлять пациентов к специалистам, а лечить самим. Естественно, эндокринолог сидит без работы. А начальство через какое-то время решает, что раз к нему небольшая запись, то он поликлинике не нужен. У нас таким образом сократили маммолога, стоматолога, эндокринолога. Очень большая очередь к гастроэнтерологу. Но тут же в поликлинике организовали платный прием: есть деньги — тут же обслужат.

Катастрофа с УЗИ. В конце 14-го года одна «узистка» ушла в декрет, другую сократили, третья уволилась сама. У нас несколько месяцев один специалист смотрел беременных всего района Митино. Дошло даже до драки у терминала – две женщины подрались за талончик УЗИ. Еще один огромный минус реформы — фактическая отмена участкового принципа.

**— Теперь в поликлинике можно записаться к любому участковому. Разве это плохо?**

— В наших условиях это плохо, потому что ведет к недоступности медицинской помощи. Вот у меня участок на шесть тысяч человек, хотя по нормативам я должна обслуживать 2200. Когда у меня открывается запись на 14 дней вперед в 7.30 утра в понедельник, то к 8 утра уже все талончики разобраны. Получается, что пациент, который теперь может выбирать себе врача, естественно, выбирает того, у кого хорошая репутация. И такой доктор неизбежно будет перегружен. Пациенты, наблюдающиеся по участку у этого доктора, просто не могут записаться на прием, зато очень много пациентов с других участков.

Складывается абсурдная ситуация. В департаменте здравоохранения ведется мониторинг доступности специалистов. Я в общей таблице по поликлинике постоянно «горю» красным светом — то есть нарушаю норматив, потому что ко мне записываются за две недели. Получается, что хороший доктор поликлинике не выгоден, так как он нарушает статистику.

**— Сколько вы зарабатываете?**

— У меня «чистыми» выходит 25—30 тысяч. Последний раз дали 35. На такой зарплате я работаю с апреля прошлого года. Мне ни копейки больше не платят, только обязательный минимум.

**— Эту ситуацию знают в департаменте здравоохранения Москвы?**

— Да. Мы регулярно туда обращаемся. Последний раз обращение терапевтов было отправлено 31 марта. Нам после этого немножко доплатили.

Врачи доведены до предела. Наши пациенты, глядя в телевизор на глянцевую картинку, думают, что в медицине все хорошо, а если плохо, то виноват врач. Пациент пришел, просидел час у двери — значит, врач плохой. Поначалу так и было, сейчас, правда, начинают понимать, что если очередь — то врач хороший. У меня выговор был за то, что в мой график вклинился экстренный больной, и я до обеда не успела принять пациентку. Я попросила ее подождать, вернулась через 15 минут, а она у заведующей писала жалобу. Мне объявили выговор. Хотя пациентка была принята в тот же день после перерыва.

**— Было бы проще, если бы Минздрав не рекомендовал, а жестко закрепил регламент?**

— Это было бы идеально. Мы писали несколько раз в департамент письмо с просьбой установить нормативы, которые как раз согласуются с Трудовым кодексом и постановлением правительства РФ, в котором прописано, что врач не должен вести прием больше 33 часов в неделю. Ответ получили как всегда — ни о чем.

А наш главный врач выпускает свои приказы, которые нарушают рекомендательные нормы. И эти две реальности вообще не пересекаются.

Например, по всей Москве отменили доплату за вредность. У нас даже рентгенологи лишились дополнительных отпусков и выплат. А в федеральном приказе четко сказано, что сотрудники, которые контактируют с ВИЧ, с туберкулезом, должны получать и доплату, и дополнительные отпуска.

**— К чему сегодня привели нововведения?**

— К массовым увольнениям. В нашей поликлинике были врачи, которые ушли, проработав много лет на одном участке, и те, кто уволился с работы, проработав два дня: их не устроили кабальные условия. Сегодня я узнала, что в моем отделении одна врач уволилась, в мае уйдет акушерка. Еще три доктора ищут работу. В отделении терапии текучка кадров еще больше — за последний год ушли девять терапевтов. Уже сейчас наступает коллапс.

**P** **.** **S** **. Мы приглашаем к обсуждению темы Минздрав. Нам действительно интересно знать, как идет реформа, о ее успехах и неудачах. Как в рабочем режиме отрасль переходит к новому формату.**