Отвязать врача от койки

**[Интервью вице-мэра Москвы Леонида Печатникова](http://www.novayagazeta.ru/society/65775.html), опубликованное в «Новой» 22 октября, в котором он рассказал о программе реорганизации московского здравоохранения, вызвало множество откликов. Это понятно: тема здравоохранения близка каждому, а тут такое: койки сокращают, отделения и больницы закрывают. С одной стороны, все уже вроде понимают, что число коек и число врачей — не те показатели, которые реально могут отражать улучшения в здравоохранении. Если растет число коек, значит, растет и число больных. Важно не то, сколько времени человек провел в больнице, а то, с чем он из нее вышел. И вот здесь есть прогресс: смертность от инфаркта снизилась в Москве за три года в три раза! Продолжительность жизни в столице на 5 лет больше, чем в среднем по России. Снизилась младенческая смертность. Уменьшилась и материнская: в 2010 году — 22 случая на 10 тысяч населения, в 2013-м — 14,5. Серьезный сдвиг. Ради этого и работает медицина. С другой стороны, сокращение коек все равно пугает.**

**Ровно через месяц после первого интервью** **мы снова встретились с Леонидом Печатниковым, чтобы задать ему вопросы, которые продолжают приходить от наших читателей. На этот раз встреча состоялась дома у Ирины Ясиной — экономиста, публициста, правозащитника. И человека, который про медицину знает не понаслышке, автора биографической книги «История болезни. В попытках быть счастливой», помогающей многим людям.**

**Публикуем разговор профессионального врача и, как она сама себя называет, профессионального пациента. Про койки, про квалификацию врачей, про деньги в медицине.**

#«Нынешняя медицина опасна для пациентов»

**Ирина Ясина** : Леонид Михайлович, начнем с неприятной для вас темы: реформа вызывает много протестов. Люди выходят на улицы. Говорят, 2 ноября вышли на митинг 6000 человек.

**Леонид Печатников** : Я, конечно, за этим наблюдаю. Там было, конечно, не 6000, а около двух. Но даже если бы 200 человек вышли, это бы беспокоило. Мы анализировали, кто туда приходит. Врачей немного, но неожиданно много представителей партий и движений. Протест оказался чрезмерно политизирован. Но тот факт, что кто-то из медиков вышел, означает, что мы не подготовились к реформам, не объяснили, что нас всех ожидает, и в первую очередь — медиков. Населению не важно, сколько наличествует коек. Надо, чтобы квалифицированные врачи качественно лечили, чтобы не было очередей. Чтобы в больнице не лежали в коридорах, чтобы было чисто и прилично кормили. Я убежден, в результате тех структурных изменений, которые мы сейчас проводим, будет именно так.

Но и врачам, медсестрам тех больниц, в которых начались сокращения, придется менять привычную обстановку. А некоторые проработали в своих отделениях, в родных ординаторских по 20—30 лет.

**И.Я.** : А вы их гоните в поликлинику…

**Л. П.** : Да, в поликлинику, переучиваться, нарушая их привычный уклад. Но поменять надо многое. Оставлять ту медицину, которая у нас есть, — просто опасно для пациентов.

**И. Я.** : Я вас тут понимаю. Я из-за своего заболевания — профессиональный пациент. Нахлебалась от медицины. Добрых слов о ней у меня не много.

**Л. П.** : Я вчера давал интервью немецкому каналу ARD. Меня спросили: «Каковы мотивы реформ?» Я ответил: «Это жадность. Мне просто жалко отдавать вам до 4 млрд долларов в год, которые наши граждане тратят на лечение за границей». Если аналитики говорят, что российские антисанкции нанесли ущерб Европе до 6 млрд долларов, то у меня такое ощущение, что наши пациенты, которых мы не долечиваем дома и которые едут лечиться туда, возмещают этот урон.

Я бы хотел, чтобы наша медицина конкурировала с западноевропейской и наши люди не нуждались бы в лечении за границей. Это один из объективных мотивов реформы. Мы можем сколько угодно митинговать, говорить, что у нас все замечательно и не надо ничего менять, но если россияне в тяжелую минуту ищут помощи не в своем отечестве, то это их голосование против существующей отечественной медицины. И это серьезный сигнал.

**И. Я.** : Боюсь, вас не поймут многие пациенты, которые говорят, что стало хуже. Возможно, это ухудшение на переломном этапе, когда реформа еще не доведена до конца. Что должно получиться в результате?

**Л. П.** : Начну с того, что мы начали реструктуризацию с поликлиник и не закрыли ни одной. Наоборот, за три года построили 30 новых.

**И. Я.** : Вы хотите сказать, что люди видят только плохое?

**Л. П.** : Нет, я хочу сказать, что жалобы на медицину, видимо, неизбежны. Но важно все-таки оценивать в сравнении и понимать, что и с чем мы сравниваем.

#В карман или в кассу?

**Л. Рыбина** : Да, если человек заболел, и ему пришлось ходить по врачам и обследоваться, то для него сегодня хуже, чем вчера. Но если сравнить возможности обследования сегодня и три года назад — они улучшились не в разы, а на порядок.

**Л. П.** : Мы купили невероятное количество высокотехнологичной техники. Этого не было никогда, и, боюсь, еще не скоро мы сможем себе позволить такие вливания в здравоохранение, которые были сделаны в 2011—2013 годах. Каждое поликлиническое объединение теперь имеет всю высокотехнологичную технику, неотличимую от стационара. Понятно, что ставить КТ и МРТ в те 500 поликлиник, которые у нас существовали, невозможно. Тут надо понимать, что для МРТ, например, нужны площади вполовину обычной поликлиники. И вот сегодняшние жалобы: «Да, у нас теперь есть МРТ, но не в ближайшей ко мне поликлинике, мне туда далеко ехать». Может быть, это парадоксально, но меня такие жалобы даже радуют: раньше-то не было вообще! На всю Москву было три КТ. Доктор мог сказать: вам нужно КТ, ищите, где вы это сделаете. Понятно, что надо было доставать кошелек. Сегодня врач говорит: КТ в поликлинике за три трамвайных остановки, при этом со своего рабочего места записывает, называет дату и сообщает, что пришлют еще напоминание СМС. Если это плановая ситуация, мы берем на себя обязательства, что КТ будет сделана не позднее 20 дней с момента записи. И это бесплатно для пациента, оплачено фондом ОМС. Если пациенту это кажется долго — не по медицинским показаниям, а просто, потому что хочется быстрее, то он может сделать и платно. Но при этом положить деньги не в карман кому-то, а в кассу. Расходы легализованы. Отсюда и рост платных услуг, который фиксируется в Москве.

**И. Я.** : А может быть такое, что врачи выходят на митинги именно потому, что теперь платят не в карман, а в кассу?

**Л. П.** : Я бы не хотел о них так думать.

**И. Я.** : Но еще люди обижены тем, какую работу им предлагают после сокращения.

**Л. П.** : Вы же знаете наше трудовое законодательство: надо предложить те вакансии, которые есть в учреждении. Понятно, если сокращают врачей, то врачебных вакансий нет, предлагают то, что есть. Но я уже говорил и повторю: у нас огромное число вакансий. И эти вакансии — прежде всего в поликлиниках. Это звено будем и дальше укреплять. Главная проблема — доступность. Люди не должны стоять в очередях. На это жалуются десятилетиями. Сейчас очереди уменьшились в полтора раза, но я понимаю, пока они есть, будут жаловаться. Мы не помним, от чего мы ушли: люди записывались в 5 утра.

**И. Я.** : Но у меня есть еще одно непонимание. Как вам успеть провести эту реформу? То выборы мэра — значит, нельзя. То в Мосгордуму — опять непопулярные меры исключены. Вот сейчас открылось окно возможностей. Но недалеко уже выборы в Госдуму, потом — выборы президента, тут уж точно нельзя… Успеете вклиниться?

**Л. П.** : Не буду спорить, любые непопулярные действия не проводятся на пиках электорального цикла. Но мы проводим реформу с 2011 года. Когда мы объединяли и оснащали поликлиники, это происходило тоже на фоне выборов. Более 500 поликлиник объединили в 46, соответственно, сократили главврачей и заведующих — всего около 7000 администраторов. Шли и сокращения персонала. Сократили и около 10 тысяч коек в специализированных больницах. Раньше, например, больной, который пролечился в психиатрической больнице и выписался, должен был сам дойти до психиатрического диспансера, где врач должен был его наблюдать и продолжить лечение. При этом с того момента, как пациент выписался, главврач стационара имел право о нем забыть. А врач диспансера о нем тоже не знал, если пациент сам не приходил. В результате таблетки из стационара, рассчитанные на 10 дней, у пациента заканчивались, до диспансера он не доходил, начиналось новое обострение заболевания, и он снова попадал в больницу. Теперь мы объединили стационары и диспансеры психиатрического, наркологического, туберкулезного профиля. Главврач этих объединений несет ответственность за пациента независимо от того, в стационаре он или его наблюдают дома.

#Кто ходит на митинги?

**Л. Р.** : А если теперь будут быстрее выписывать из стационара, главврач районной поликлиники тоже должен принимать на себя ответственность за пациента?

**Л. П.** : Уже сегодня поликлиника получает информацию, что человек выписался из больницы, в тот же день или на следующий — и не просто сигнал, а выписку, из которой видно, что ему рекомендовано делать в амбулаторных условиях. Вообще информатизация, которую мы провели, — это надо просто увидеть. Потрясающе! Другое дело, кто и как на это реагирует.

**Л. Р.** : А как должны?

**Л. П.** : Должен на второй день к нему прийти участковый врач и в соответствии с рекомендациями выписать лекарства. Но мы уже говорили, что участковых врачей катастрофически не хватает. Это притом что по этой категории врачей мы уже выполнили майские указы президента. Участковые врачи больше 100 тысяч рублей получают. Но не идут! Слишком тяжелый труд.

**Л. Р.** : Как можно справиться с такой ситуацией: начинается сезон простуд, у человека заболело ухо, а запись к ЛОРу на две недели вперед? Как быть, это же острое заболевание?

**Л. П.** : То, что к лору запись за две недели, так всегда и было, и это проблема, которую мы пока не решили. Решим мы ее не за счет того, что увеличим количество лоров, а за счет того, что терапевты постепенно будут становиться врачами общей практики — GP. Мы заказали в университетах и обучаем две с половиной тысячи таких врачей. Они должны взять на себя огромную часть тех проблем, которыми сегодня нагружают узких специалистов.

Проблемы эти родились в 70-е годы, во времена министра Чазова. На Западе пошли по пути узкой специализации. Мы стали их копировать. Они довольно быстро поняли, что это тупиковый путь с огромными затратами, и отказались от него. А у нас так и пошло. В результате, если вы сегодня в Германии пойдете к врачу GP, и он скажет, что вам нужен кардиолог, вас запишут на полгода вперед. Но зато когда вы к нему попадете, у вас будет специалист, который не только с вами поговорит и не только послушает ваше сердце, он сам вам сделает стресс-тест, ультразвук сердца. Это будет высококлассный специалист. Таких кардиологов много быть не может. Но там же, в Германии, если вы скажете «врач функциональной диагностики» или «врач УЗИ», они искренне удивятся. Не может быть таких отдельных специалистов. А у нас врач-кардиолог не умеет прочитать электрокардиограмму. Он читает то, что написал врач функциональной диагностики. А врач функциональной диагностики не видел пациента и спросить его ни о чем не может. Он видел только записанную пленку. А потом пациента посылают на эхокардиографию к третьему врачу, который даже не знает, что искать, потому что не может пообщаться с человеком. Мы наплодили огромное количество узких специалистов, которые, на самом деле, специалистами не являются. Если бы кардиолог делал все эти процедуры, он бы получал три зарплаты: и за себя, и за ультразвук, и за электрокардиограмму, и за стресс-тест. И пациент выиграл бы.

Вот сейчас врачи будут высвобождаться из неэффективных больниц. И мы готовы за свои деньги отправить их учиться.

**И. Я.** : А что значит «неэффективная больница»?

**Л. П.** : С 1 января 2015 года мы должны финансироваться из Фонда ОМС в основном. Работодатели отдают туда налог — 5,1% фонда зарплаты — за работающее население. За неработающее платит бюджет города. Все идет в Фонд ОМС. Раньше эти деньги поступали в территориальный Фонд ОМС. Денег хватало. Но в Москве кроме городской системы здравоохранения есть еще ведомственные больницы, например, РЖД, и есть федеральные. У города было 83 тысячи коек. А всех вместе — 124 тысячи. Раньше город содержал только свои койки, РЖД — свои, а федеральные центры финансировались из госбюджета. Теперь кормушка общая, а коек, которые надо содержать, стало почти наполовину больше.

**И. Я.** : Я понимаю, что меньше коек — это хорошо, я все-таки экономист по образованию. Но врачей-то тоже приходится увольнять.

**Л. П.** : Вы понимаете, что врачи привязаны к койкам. Но мы понимаем и то, что пациента не надо держать в стационаре, когда он может долечиваться в поликлинике. Это квинтэссенция того, что мы делаем: довести соотношение стационарной и амбулаторной помощи до того, к чему пришел весь мир. Человек в течение жизни в основном прибегает к помощи врача поликлиники. И только при обострении хронической болезни или при остром заболевании ложится в больницу. Эти показания для госпитализации не менялись никогда. Они были такими же и при советской власти.

**И. Я.** : Но почему же люди ходят на митинги?

**Л. П.** : Человек, который должен выйти из привычного уклада, не может быть доволен. Если ему говорят, что его специальность не востребована, что он должен переучиться, а если не способен переучиться, то уйти из профессии, — как этого конкретного человека можно убедить, что изменения к лучшему?

#Главврач несет ответственность за результат

**И. Я.** : А как вы определяете, кого уволить, кто некомпетентен?

**Л. П.** : Мы не ставим вопрос о некомпетентности. А кто попадает под сокращение, определяет главврач.

**И. Я.** : А если он сам некомпетентен? А счеты свести? А если старая главврач будет увольнять красивых компетентных барышень?

**Л. П.** : Главврач несет ответственность за результат. Если молодая барышня — хороший врач, то вместе с ней по сегодняшней измененной системе финансирования уйдут и деньги вместе с ее пациентами. Сегодня у нас подушевое финансирование. За каждым человеком ходят деньги. До этого была проблема приписок. Каждый вечер врачи по указанию администратора шли в регистратуру, брали амбулаторные карты и записывали визиты и процедуры ничего не ведавшим об этом пациентам. Это делалось ради того, чтобы получить дополнительные деньги из страховой компании. Мне говорят: ужас, уголовное преступление! Но это система оплаты вынудила их этим заниматься, потому что страховые компании платили поликлиникам за оказанные услуги.

Даже если не говорить о приписках, а о честной работе, врач был заинтересован, чтобы больше пациентов пришли в поликлинику и сделали как можно больше исследований. Фактически участковый врач должен был мечтать не о том, чтобы на его участке все были здоровы, а о том, чтобы они побольше болели и лечились. Время приема одного пациента сократили до смешного, это не могло не возмущать людей и выматывало врача. Сегодня в Москве мы это изменили. Поликлиника получит деньги в зависимости от числа приписанных пациентов, независимо от того, пришли они на прием или нет. Врач может провести с пациентом столько времени, сколько ему необходимо, потому что от числа прошедших за день пациентов никак не зависит, сколько денег получит поликлиника. Теперь унизительных 8 или 12 минут больше нет.

**И. Я.** : Да, я обижаюсь, когда слышу про 8 минут. Как профессиональный пациент я считаю, что моя болячка заслуживает гораздо большего внимания врача.

**Л. П.** : Этого больше нет. А есть другое: если пациенту не понравился врач или обстановка в поликлинике, он имеет полное право уйти из этой поликлиники. У москвича есть реальный, а не декларированный выбор врача и поликлиники. Причем мы, в отличие от федерального правила, где поменять поликлинику можно только раз в год, дали возможность такой смены в любой удобный для пациента день. И главный врач, не обеспечивший потребностей пациента, не может ему отказать, а только посмотрит ему вслед, как уходящему поезду, потому что вместе с ним уходит часть финансирования.

**И. Я.** : То есть у нас не Юрьев день, а любой день года? Но наши люди не осознают, что у них есть выбор поликлиники и врача. Это надо объяснять. Не разъясняете?

**Л. П.** : Пытаемся, но, видимо, плохо. Во многом беру эту вину на себя. Я не придавал значения пиару. Наших разъяснений оказалось явно мало.

**И. Я.** : Это не только пиар. Это просветительская работа. И тут, конечно, важную роль играют телевидение и еще листовки в тех же поликлиниках.

_Читайте в следующем номере про коммерциализацию медицины, профессионализм врачей и про то, почему в России не любят лечиться_