Почему не лечат

Чудовищная ситуация с пенитенциарной медициной складывается из многих факторов: это и равнодушие тюремных медиков, полагающих любого больного симулянтом, стремящимся избежать ответственности, и неукомплектованность врачебных ставок, и отсутствие необходимых медикаментов, связанное с недостаточным финансированием и аукционной системой закупок, и сложности с прохождением любого лечения или обследования: для вывоза больного с этими целями в гражданскую больницу необходимо изыскать четверых конвоиров, которые должны быть сняты со своих работ внутри учреждения, из которого его вывозят. Эти сотрудники должны оставаться в больнице весь срок нахождения там больного. Все это время они не будут выполнять свои непосредственные обязанности в ИК или СИЗО: выводить арестантов в душ и на телефонные переговоры, вручать посылки, проводить режимные мероприятия. Да и сами гражданские больницы не горят желанием принять для лечения «уголовника» — больного в сопровождении четверых сотрудников в форме и с оружием.

Еще одна причина — крайняя непрозрачность и лживость системы.

На попытки близких передать в тюрьму отсутствующие лекарства тюрьма отзовется стандартным «У нас все есть». «Вынос сора из избы» — то есть сетования самих медиков на отсутствие необходимых лекарств и оборудования — запрещен. Даже обращения по этому же поводу к своему собственному руководству могут иметь неприятные последствия — от выражения начальством недовольства до взысканий или увольнений. Чудом затесавшемуся в систему человечному и ответственному доктору легче купить необходимое больному за свой счет, чем найти нужное внутри системы.

К тому же «чрезмерное» внимание такого доктора к своим больным вызовет у окружающих, а затем и у начальства, сомнения в его бескорыстности, то есть — подозрения в коррупции. Зачем оказывать помощь больному, если можно «отписаться», что помощь оказывается?

Этими словами, мне кажется, можно описать суть тюремной медицины. Она помогает системе исполнения наказания в достижении цели, которую та видит не как исправление осужденного, а как его беспрерывное страдание весь срок пребывания за решеткой: так система понимает суть наказания.

Актировка

В такой ситуации, казалось бы, для действительно тяжелобольных арестантов есть лучик надежды, маленький шанс. Это — постановления № 3 и № 54 Правительства РФ, содержащие перечни заболеваний, с которыми содержание человека в неволе недопустимо в принципе, а значит, страдающий ими должен быть освобожден. На языке врачей это называется «освидетельствование по болезни», на языке тюрьмы — «актировка». Постановление № 54 было принято в еще «вегетарианском», 2004 году, № 3 — в 2011-м, под давлением правозащитников.

Внутренние проблемы постановлений и утвержденных ими перечней стали очевидны, как только воодушевленные правозащитники, сами больные, их близкие, адвокаты, тюремные медики попробовали применить их на практике.

Первой проблемой оказалась неполнота перечней: редкие, но встречающиеся тем не менее заболевания в перечни попросту не попали. В период моей работы в тюремной больнице умирала молодая девушка с легкой статьей и небольшим сроком: с нее буквально слезла вся кожа. Сотрудники ждали меня на пороге камеры, пока я разговаривала с ней в камере, обсуждала прочитанные книги: находиться рядом с человеком без кожи было неприятно. Она была больна не так часто встречающимся заболеванием — генерализованным пустулезным псориазом Цумбуша.

Но и с заболеваниями, которые в постановления попали, все не так гладко. Часто больной или его адвокат, сверяя диагнозы с перечнями, практически уверены: он должен быть освобожден! Однако их надеждам не суждено сбыться: для освобождения болезнь должна достигнуть определенной, подтвержденной исследованиями, стадии. К примеру, медики не могут представлять на освидетельствование больного раком какого-либо органа в третьей стадии заболевания. Необходимо дождаться ухудшения, четвертой стадии заболевания, которая характеризуется появлением метастазов. При этом лечение и даже адекватное обезболивание такому больному в ожидании «нужной» стадии не предоставляется, он испытывает страдания, а если и будет впоследствии освобожден, то лишь для того, чтобы «умереть дома».

Как объясняли мне тюремные врачи, перечни имеют и другие недостатки. Они не предусматривают ни медицинских рисков, ни угрожающих состояний (в противовес заболеваниям), ни сочетанных заболеваний, когда ни одно из диагностированных заболеваний недотягивает до необходимой для актировки тяжести, однако сам их комплекс является опасным для жизни пациента. Даже при очевидно неблагоприятном прогнозе и желании медиков освободить такого больного — перечни не позволяют им этого сделать.

А все же начатая процедура освидетельствования требует четкого следования протоколу: должны быть проведены все необходимые обследования, вывоз на которые, повторюсь, крайне затруднен в условиях колонии или СИЗО. К тому же в процедуру освидетельствования еще не осужденного арестанта включены такие явно незаинтересованные в освобождении «злодея» звенья, как следователь и суд. В моей практике было множество случаев, когда эти субъекты категорически отказывались верить в то, что подследственный или подсудимый болен на самом деле, их не убеждали ни устрашающие диагнозы больного, ни заверения обычно достаточно безразличных тюремных врачей.

Типичным образцом «недоверчивого» следователя была, например, женщина, расследующая дело Екатерины Гавриловой, в чью судьбу вмешалась основательница благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер. Екатерина страдала раком печени в терминальной стадии. Болезнь развилась стремительно и долго оставалась незамеченной. Череда обстоятельств: арест под Новый год, а значит — пустующая и безлюдная медчасть, затем — сломанный аппарат УЗИ, потом о Катерине почему-то забыли, фоном — досужие отговорки фельдшера о цистите, и наконец — госпитализация в тюремную больницу, когда живот худенькой женщины был уже чудовищно раздут и речь могла идти не о лечении — только об актировке.

Но и в этих обстоятельствах следователь сопротивлялась как могла, она требовала «четкую» гистологию, а они получались одна за другой «нечеткими» и, значит, недостоверными.

Конвой был снят лишь через неделю, поскольку ситуация не оставила выбора следователю. Освобожденная и оставшаяся в хосписе Катерина поблагодарила правозащитников, обняла родных и скончалась через три недели, спокойной и, мне кажется, счастливой. По крайней мере — умиротворенной.

А вот освобождать тех больных, что могут вылечиться и выжить, система не готова. И это — третий и главный, помимо несовершенства перечней и затрудненности процедуры, — дефект концепции освидетельствования, который заложен туда тюремной спецификой, основанной на том, чтобы подозревать всех и во всем, а значит — на страхе.

Помимо очевидности диагноза и неблагоприятности прогноза, крайне желательно, актировавшись, поступить ответственно и благодарно — не создавать никому проблем и умереть в ближайшей перспективе. Чудом выживший освобожденный потенциально опасен для всех принимавших участие в освобождении: для медика, следователя, судьи. Он может совершить новое преступление, а даже не совершив его, вызвать вопросы ко всем вышеперечисленным: позвольте, но если он живой и даже на поправку пошел — то по каким причинам, не коррупционным ли, вы его, вступив в преступный сговор, освободили?

Статистика выживаемости в таких случаях играет против медиков, поэтому необходимо поддерживать ее на невысоком уровне. Впрочем, бывали и счастливые исключения. Молодой чеченец Ислам, вовремя замеченный мною в Бутырке, был актирован вовремя и… выжил. Однако прийти к этому удалось лишь ценой яростной борьбы за его жизнь. Боли в почках, на которые он несколько месяцев жаловался, получая от медиков ответ: «У всех чеченцев почему-то почки болят» — на поверку оказались развивавшимся в этот период туберкулезом костей с их разрушением. В спасение Ислама, валявшегося на койке в туберкулезном отделении в больнице, перестала верить даже я: я вызвала из Чечни его маму — попрощаться. Ислама сочли достаточно умирающим, и он был освобожден. Через три года Ислам прислал слова благодарности правозащитникам и фотографию своих двойняшек. Он стал приятным исключением из правил.

Жертвой подхода к медикам, освобождающим больных, как этими больными коррумпированным, оказался мой коллега, начальник больницы московской «Матросской Тишины» подполковник доктор Александр Кравченко. В начале 2022 года за представление на освидетельствование в гражданскую больницу по Постановлению № 54 четверых больных Кравченко был арестован. Изначально его пытались обвинить в получении денег за их освобождение, однако этот мотив следствию доказать не удалось: доктор был энтузиастом своего дела, работавшим не столько ради денег, сколько ради идеи и из интереса. Чтобы уголовное дело не развалилось, начальнику больницы приписали абсурдные мотивы: во-первых, он якобы пытался разгрузить таким образом больницу, во-вторых — поднять свой статус в глазах разнообразного криминального тюремного элемента.

Показания в защиту Кравченко, доказывая, что двигал им лишь долг врача, внезапно заключив «водяное перемирие», давали в суде как представители медицинской службы ФСИН, так и хорошо знакомые с доктором и проблемой правозащитники. Однако система редко выпускает из своих когтей уже схваченную и готовую к употреблению добычу: по статье о превышении должностных полномочий суд назначил доктору за инициацию освидетельствования больных семь лет лишения свободы, он был уволен из системы и лишен звания. Обычно по этой статье сотрудников УИС привлекают за пытки, ну а доктор был осужден за попытку спасения.

И совершенно закономерно после этого резко пошла вниз статистика освобождений по тяжелым заболеваниям.

Теперь они даже помыслить не могли о том, чтоб представить умирающего на освидетельствование: наказание за смерть «на балансе» СИЗО — в худшем случае выговор, наказание за освобождение — семь лет неволи, и разница очевидна. На все просьбы обратить внимание на «тяжелеющих» пациентов я слышала неизменное: «Хочешь, чтоб я оказался там, где Кравченко?» Впрочем, нужно отметить, что начальник больницы был не первой и не единственной жертвой кампании по борьбе с «необоснованными» освобождениями больных арестантов.

Изменения вносились в 54-е Постановление правительства не менее пяти раз, в большинстве случаев — под давлением общественного мнения, правозащитников, ОНК, постановление № 3 изменялось лишь раз. При этом расширялись перечни заболеваний, устанавливались сроки прохождения процедуры, уточнялось, что ходатайствовать об инициации освидетельствования могут не только больной и его защитник, но и сама администрация учреждения, где он содержится в неволе. В мае 2024 года были внесены изменения в ст. 399 УПК РФ, установившие, что постановление суда в части освобождения осужденного от отбывания наказания в связи с тяжелой болезнью подлежит немедленному исполнению.

Тем не менее мне представляется, что две основные причины будут препятствовать эффективному применению постановлений как механизма освобождения. Первая — это отсутствие независимого контроля и наблюдения за реализацией процедур, как и в принципе за качеством медицинского обслуживания в местах лишения свободы. Этот контроль был утрачен с фактическим разгромом института ОНК. Вторая — искажение, даже извращение в пенитенциарной медицине конечной цели процедуры «освидетельствования по тяжести заболевания». Она не рассматривается системой как призванная избавить тяжелобольного от страданий в неволе, а может быть даже — предоставить ему возможность попытаться выздороветь, лечиться и жить. Эту цель давно подменяет ложная, зато хорошо системе знакомая и понятная: спасти от обвинений в бездушии и жестокости статистику ФСИН и не ухудшить ведомственные показатели в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. Ни страдания тяжелобольного, ни даже сама его жизнь при таком подходе принципиального значения не имеют.