Ждите!

На днях получила весточку от давней собеседницы В. (про ее семью «Новая» уже писала). Женщина живет в небольшом поселке под Симферополем. Воспитывает дочь Настю. У девочки самая тяжелая — I группа инвалидности с детства. «Хочу Настю положить в больницу — прокапать, эпилепсия прогрессирует, — писала мама. — Лекарства раньше давали бесплатно, сейчас — нет. И купить особо негде. Нам прописан «Диспорт», у Насти сильный тонус в руках и ногах. Как сидит в коляске — ноги согнуты, так и спит».

Из дальнейшей переписки узнаю, что на курс необходимо три флакона препарата. Стоимость одного — от 7 до 10 тысяч рублей. А весь доход семьи — 25 тысяч (пенсия девочки и выплата матери по уходу за инвалидом). Большая часть денег уходит на лекарства. Без сторонней помощи купить даже один препарат мать просто не может. Между тем прокапывать его надо каждые три месяца.

И в который раз женщина обращается за помощью. В чате она так и пишет: «Просить мне уже очень трудно, но других вариантов нет, снова вынуждена». А в личном разговоре добавляет: сил нет — устала попрошайничать. В адрес республиканского департамента здравоохранения женщина направляет письмо по поводу другого препарата: «У меня ребенок инвалид. Мы уже пять месяцев покупаем «Конвулекс» — противосудорожное лекарство, потому что бесплатно его нет нигде». В ответ департамент просит уточнить контактные данные и… И, собственно, всё.

За «Конвулексом» последний раз В. ездила в Бахчисарай — больше двух часов туда-обратно.

У Насти эпилепсия, ДЦП и еще ряд сопутствующих диагнозов. Девочка не только не ходит, но даже не может сидеть. А маме приходится уезжать на поиски то одного, то другого лекарства. Ситуацию осложняет еще и то, что последние несколько лет Настя живет с трахеостомой и гастростомой. К слову,

Между тем трахеостома, с помощью которой девочка дышит, стоит от 18 до 25 тысяч, менять ее надо ежемесячно. Цена гастростомы, позволяющей Насте есть и пить, — 10–15 тысяч. Раз в квартал нужна новая. Сейчас как раз подошло время замены. Чиновники отвечают стандартно: ждите. Понятно. Но как принимать пищу, ожидая? Через трубочку от капельницы?

Этот случай — один из многих. В целом же ситуация с обеспечением льготными лекарствами в Крыму зашла так далеко, что отчаявшиеся люди пишут во все инстанции — от главы республики до правительства РФ, в Госдуму и Генпрокуратуру.

Руководитель КРОО «Жизнь в твоих руках» Екатерина Горячкина (организация помогает социально незащищенным и оказавшимся в трудной жизненной ситуации людям) с руководителями разных уровней общается на постоянной основе. В феврале она писала главе Крыма Аксенову о том, что вопрос закупки и выдачи инвалидам с ДЦП препарата «Диспорт» по-прежнему актуален. Копия письма ушла министру крымского здравоохранения Скорупскому. А спустя какое-то время, рассказывает Екатерина, ей позвонили из республиканского минздрава и сообщили, что из ведомства уволены сотрудники, которые выступали против закупки препарата, а сами закупки возобновлены. Номер соответствующего приказа, правда, не назвали. Зато рекомендовали мамам детей-инвалидов отправляться к врачам за рецептами.

Мы поинтересовались, как обстоят дела сейчас. Екатерина ответила: «Пациенты пишут, что «Диспорта» нет». Наша собеседница В. после долгих поисков обнаружила лекарство в онлайн-аптеке по цене 16 167 рублей за один флакон. Скриншот она сопроводила подписью: «Нашла наконец «Диспорт» в Крыму — еще дороже, чем в Москве. Вот как у нас все для инвалидов. Вы напишите про это». В аптеках столицы препарат, действительно, продают почти на две тысячи дешевле. А проблемы не только с ним. В КРОО «Жизнь в твоих руках» обратилась Татьяна Л. из Евпатории, ее ребенку-инвалиду уже долгое время не выдают льготный «Омализумаб». Сама же руководитель организации в продолжение темы перечисляет: «…нет «Метформина», «Аспирина», «Инсулина», «Диабетона», «Мексидола», «Джардинса». На «Аспирин кардио», «Аторвастатин», «Лозартан» — очередь. На многие лекарства просто перестали выдавать рецепты, так как их (лекарств) нет».

«Ребята, где деньги?»

Если подобным образом обстоят дела с препаратами для льготников, то что же происходит с лекарственным обеспечением рядовых пациентов? А здесь еще сложней.

— Если вы откроете закон об обязательном медицинском страховании, — продолжает тему Александр Саверский, президент «Лиги защитников пациентов», эксперт РАН, — то увидите, что структура тарифа ОМС включает в себя лекарства. На одном из первых конгрессов «Право на лекарство» лет десять назад я спросил зампредседателя федерального ФОМС Карчевскую, почему лекарства, входящие в «стандарты первичной медико-санитарной помощи», не предоставляются людям бесплатно? Для нее сам вопрос стал шоком. И она, сидя на сцене, переписывалась по телефону со своими юристами.

— А сама не могла ответить?

— Нет. Вопрос был задан впервые и публично. Хотя я не ожидал, что он вызовет такое замешательство. Только через 40 минут переписки она сказала, что ФОМС лекарственной помощи оказывает на 170 млрд рублей ежегодно. Но чиновница схитрила, ответив про оплату лекарств в стационарах, а меня интересовала конкретно первичная медико-санитарная (амбулаторная) помощь.

— Внятного ответа вы тогда так и не получили?

— Его и сейчас нет.

Для общего понимания: стандарт — это необходимый объем медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретным заболеванием или в конкретной клинической ситуации. Он формируется на основании клинических рекомендаций. КР — это систематически разрабатываемые документы для практикующих врачей. Они содержат разъяснения по оказанию надлежащей медпомощи, протоколы ведения пациентов, варианты медицинского вмешательства, описание последовательности действий. Соблюдение стандарта позволяет не только оказать качественную медицинскую помощь, но и сделать ее рациональной.

Один из ключевых вопросов бесплатной медицины эксперт Саверский и в последующие годы задавал не единожды. Оппоненты и площадки менялись. Ситуация — нет. Своей актуальности проблема не потеряла и сегодня. Чтобы понять почему, рассмотрим, как все должно выглядеть в идеале. Точнее — по закону.

А здесь все просто и понятно: в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в ст. 37 закреплено — медицинская помощь организуется и оказывается на основе КР и с учетом стандартов этой помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Лекарства входят в структуру стандарта.

— А как иначе? — говорит Саверский. — Что тогда понимать под помощью? Вы пришли в поликлинику, вас продиагностировали, рецепт дали, а лечение где и чем? У нас в современной медицине 95% всей медпомощи оказывается посредством лекарств. Других видов помощи, кроме хирургии, просто не существует. Получается, в амбулаторном звене ее нет?

— Но ведь рецепт пациенту выписывают.

— Рецептом болезнь не вылечишь. Я же говорю о самих лекарствах. Должно быть примерно, как у льготников. Они ведь получают лекарства бесплатно, а другие категории нет.

По факту же наличие льготы тоже ничего не гарантирует. Более того, даже рецепт, выписанный инвалиду, немного значит, как показывает практика. «Нет такого, что получил рецепт и сразу получил лекарство, — говорит Екатерина Горелкина. — Нужно приходить в аптеку — узнавать. Либо звонить на горячую линию. Постоянные задержки 1–2 месяца. Иногда приходится заново выписывать рецепт, так как он становится просроченным, потому что льготных бесплатных лекарств в аптеках «Крым-Фармации» нет».

Вопрос о бесплатных лекарствах руководителем «Лиги защитников пациентов» был впервые задан, напомню, еще в 2015-м. Спустя три года его задали вновь.

— Я пришел к тогдашнему руководителю ФОМС Стадченко, — вспоминает Александр Саверский. — Она ответила прямо с порога: да, вы правы, но денег на это правительство не выделяет. А на что тогда выделяет? Деньги ведь в здравоохранении совершенно сумасшедшие.

Саверский произвел расчеты, опираясь исключительно на официальные данные Росстата. А именно: взял общее количество врачей — 740 тысяч человек по стране. Умножил на среднюю зарплату — 105 тысяч рублей. Получил 932,4 млрд рублей. То же проделал в отношении среднего и младшего медперсонала: 1 млн 400 тысяч — общее его число — умножил на 45 тысяч рублей (средняя зарплата). Вышло 756 млрд в год.

От чиновников Минздрава мы знаем, что государство тратит на лекарства (для стационаров, льготников, по линии «Круга добра») примерно 1 трлн рублей ежегодно. Суммируем основные расходы: 1 трлн — лекарства, около 932,4 трлн — зарплата врачей и 756 млрд — средний и младший персонал. Получается 2 688,4 млрд рублей.

— Это расходы по основным статьям бюджета в здравоохранении, — уточняет Саверский. — А консолидированные расходы государства вместе с ОМС составляют 6,6 трлн рублей. Вопрос: на что тратятся деньги?

— На зарплату чиновников, содержание инфраструктуры…

— Три триллиона?! Я же специально сказал: основные расходы. Другие расходы не могут их превышать, понимаете? Они ведь сопутствующие. Затраты домохозяйств (то есть наши с вами) составляют, по разным оценкам, от 35 до 49% от всех расходов на здравоохранение в стране. То есть мы с вами добавляем в здравоохранение почти столько же, сколько государство. Получается еще 6 трлн.

— Действительно, где?

— Я не знаю. Но мы должны задавать этот вопрос, потому что это наши с вами лекарства, наше здоровье.

Каждый пятитысячный

За все это время, прошедшее с 2015-го, ответа на интересующий нас вопрос так и не случилось. Недавно на круглом столе в Госдуме Александр Саверский задавал его в очередной раз. Зампред Фдерального фонда ОМС Царева ссылалась на ч. 2 ст. 80 ФЗ № 323, в которой сказано, что лекарственное обеспечение в рамках бесплатной программы госгарантий предусмотрено только для стационарной помощи. Руководитель «Лиги» напомнил о другом пункте той же статьи — об оказании помощи в соответствии со стандартами и включенными в них лекарствами.

Переписка Александра Саверского с региональными прокуратурами только повысила градус непонимания. Направленный в регионы вопрос звучал еще конкретней: почему лекарства, включенные в амбулаторные стандарты, не входят в тарифные соглашения ОМС, которые заключаются на местах? Некоторые ответы есть в распоряжении редакции.

— Каждое из ведомств в ответ на мой вопрос пишет свою «правду» о том, почему не выполняется конституционное право на помощь, — рассказывает Саверский. — Прокуратура Республики Алтай договорилась до того, что может стать, в принципе, ключом к пониманию всей темы. А именно: лекарственное обеспечение просто не входит в наше конституционное право на бесплатную медпомощь.

— Возвращаемся к тому, с чего начинали: что тогда понимается под помощью?

— Вы правильный вопрос задаете. Но прокурор вынуждена так отвечать. Если она согласится со мной, то должна будет наказать своих региональных чиновников. А знаете, что мне пять лет назад Генпрокуратура ответила?

— На тот же вопрос: где бесплатные лекарства?

— Да, я просто кругами хожу на разных уровнях. Тогда сверху решил зайти. Дело в том, что в ФЗ № 326 об ОМС есть чудесная ст. 35, в которой четко прописано, что в структуру тарифа ОМС входят лекарства. Понимаете? То есть прямо без всяких оговорок. И я послал в Генпрокуратуру вопрос, а почему эта норма не выполняется? Мне ответили, что там (в законе) имеется в виду перевязочный материал и то, что положено при травмах…

— Гипс, что ли?

— Типа того! Полгода люди думали и ответили такую чушь полную! Конечно, ни о каком перевязочном материале в законе ничего нет. Читаешь и понимаешь: формально ответить надо, а что отвечать, не знают. Закрываются и твердят: вы имеете право на лекарственное обеспечение по льготам и в стационаре. То есть мне, чтобы лекарство от них получить, обязательно нужно стать инвалидом или попасть в стационар (инвалидность не гарантирует получения бесплатных лекарств. — О. П.)? Система не готова к таким вопросам. А если с ними вы придете к врачу, он скажет: конечно, вы правы, а я-то что могу?

— Определенный набор бесплатных препаратов стандартами предусмотрен для любого заболевания?

— Для любого.

— Врач делает назначение, пациент понимает, что лекарства ему придется покупать, и говорит: позвольте, я изучил стандарты и требую положенное мне по закону. Получит?

— Нет, потому что нет механизма. Но он вправе писать заявление в прокуратуру. И есть еще одна засада. Она состоит в том, что в самом стандарте закреплен показатель частоты предоставления услуги. Если коэффициент «1», то она предоставляется всегда. Но есть и услуги, которые оказываются с частотой 0,0005.

— Вы сейчас реальные нули перечислили?

— Да, три нуля после запятой. И я спрашиваю: у вас только 1 из 5000 пациентов имеет право на получение услуги бесплатно? Кроме того, это же общероссийская цифра, вы не можете ее экстраполировать на работу конкретного врача, учреждения, региона. Фактически это отмена стандарта. А они как рассуждают: это же экономика, мы ведь не можем делать МРТ всем.

— В таком случае хотелось бы понять, как вычислили, что именно пятитысячному понадобится конкретная услуга?

— Я их (чиновников) об этом спрашиваю. А они отвечают: это вопрос к главным специалистам. Но, простите, главные специалисты, тем более врачи на местах откуда могут это знать?

Этапы большого пути

Может, с точки зрения экономики коэффициенты и оправданны. Но с позиции рядового пациента все это выглядит, как медпомощь по жребию. Справедливости ради стоит сказать, что коэффициент «1» распространяется почти на всю диагностику. С одной существенной поправкой: не факт, что бесплатное будет легким и быстрым. Ожидание — практически обязательная часть процесса. Равно как и ряд условий, которые придется соблюсти: хотите бесплатно — тогда ходите, ждите, записывайтесь, перезаписывайтесь…

В подтверждение — показательная история про «бесплатный алгоритм».

М.П. — 83 года, она живет в крупном региональном центре. Летом у женщины возникли проблемы со зрением. «После скрытого инсульта, — рассказывает дочь Ирина, — в глазу образовалось что-то вроде тромба, как объяснил нам врач. В августе мама поняла, что одним глазом практически не видит. Пошли на прием в частную глазную клинику, где нас уже знали».

Там женщинам объяснили, что нужен укол в сетчатку. Стоит он почти 60 тысяч рублей. М.П. посоветовали попытаться сделать его в государственной клинике — бесплатно. Так и сказали: зачем вам тратиться. Не факт, что один укол поможет. И вот с этого момента началось хождение по кабинетам. Очень долгий, как оказалось, процесс. Для начала, чтобы попасть в глазную клинику (государственная в городе только одна), надо было побывать у терапевта в поликлинике обычной и получить направление с тремя печатями — это обязательное условие бесплатного обследования. После — записаться к офтальмологу и подъехать в назначенный день к назначенному времени. Уже на месте выяснилось, что необходимо сделать ряд обследований на разных аппаратах.

— Мы прошли кабинетов пять или шесть, по-моему, — продолжает Ирина. — Везде огромная очередь. Она перемещается из кабинета в кабинет. Присесть толком некуда, пара кушеток всего. Сюда ведь со всей области слабовидящие едут. Я услышала, как две бабушки разговаривали: домой сегодня уехать уже не успеваем, будем на вокзале ночевать. Я еще тогда подумала: повезло, что мы здесь (в городе) живем.

На хождение по кабинетам ушло более пяти часов. Затем женщинам сообщили, что в этом здании все их дела завершены. Но для проведения последней манипуляции надо записаться в филиал клиники, где есть нужная аппаратура. Попасть туда М.П. смогла только через полтора месяца, на более ранний срок записи не было. К тому моменту направление от терапевта (в офтальмологию) уже было просрочено. Но врач их, к счастью, все-таки принял.

Взяли новое направление. Снова пошли по кабинетам.

По результатам врач вынесла решение: колоть. И озвучила следующий этап «большого пути»: для госпитализации возможности нет, поэтому предстоит дневной стационар. Затем М.П. выдали список анализов, которые нужно сдать, и врачей, которых надо посетить. «Закрыть» весь список в одной поликлинике было невозможно. Подходы по кабинетам продолжились.

Далее сама процедура. В первый день пациентке надо было приехать в клинику и предоставить необходимые документы. Во второй — прибыть по другому адресу уже непосредственно на укол. Посидеть в очереди из полусотни человек. На третий день — визит в клинику для осмотра. Следующий прием — через два месяца. И попасть на него, как несложно догадаться, можно только по направлению терапевта. К нему удалось записаться лишь на 23 апреля. Итого: весь процесс занял 7 месяцев. Большая его часть — ожидание.

Если М.П. понадобится второй укол, весь путь придется повторить.