Медицинским работникам МСЧ №33 ФСИН России, директору ФСИН Александру Петровичу Калашаникову

Рекомендательное письмо

Уважаемые коллеги МСЧ №33 ФСИН России!

Уважаемый Александр Петрович!

Проведя независимый и полноценный анализ медицинской документации Алексея Анатольевича Навального, 04.06.1976 г.р., прилагаемый к данному письму, мы обращаемся с убедительной просьбой о разрешении его перевода в многопрофильный стационар города Москвы, который является центром медицинских компетенций Российской Федерации. Тяжесть состояния пациента, сопутствующий длительный период голодания, уровень сложности диагностики сочетанной неврологической патологии, серьезные изменения в результатах анализов требуют комплексного подхода и участия специалистов разного профиля, высокоточных методов диагностики, возможно, инвазивных методов различных этапов лечения.

Мы настаиваем на выполнении просьбы, изложенной в данном рекомендательном письме, в самые короткие сроки, учитывая выявленные риски для жизни пациента.

Приложение

Заключение независимой группы врачей по результатам обследования и лечения пациента А.А. Навального

Группа была полностью независима в плане вынесения решений, работа была проведена pro bono (на добровольных началах). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Нами не был проведен осмотр пациента, заключение основано на ограниченном объеме данных, последние из которых датированы 20 апреля.

Нами была проанализирована медицинская документация, представленная адвокатами и родственниками пациента А.А. Навального с его разрешения.

Оцениваемая медицинская документация включала в себя заключения невролога, нейрохирурга, гастроэнтеролога, нефролога, результаты биохимического анализа крови, общего анализа мочи, результаты ЭНМГ, заключение МРТ поясничного отдела позвоночника, краткое заключение УЗИ брюшной полости.

Задокументированные жалобы включали в себя: боль в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, с усилением при наклонах и поворотах туловища; онемение левого бедра по наружной поверхности; слабость мышц задней группы правого бедра; онемение правой голени и стоп; онемение и спонтанное жжение в кистях рук, жжение при прикосновении; слабость, головокружение; потемнение в глазах при переходе в вертикальное положение; сухость во рту; жажду; частое и неровное сердцебиение.

Пациент голодал с 31 марта.

Данные проведенного обследования

Была проведена ЭНМГ. Выявлены выраженные корешковые задержки по двигательной корешковой системе S1 с обеих сторон, чуть больше справа. Отчетливое снижение амплитуды М-ответа с правого малоберцового нерва. Нарушений проводимости периферических нервов верхних конечностей не выявлено.

Была проведена МРТ поясничного отдела позвоночника (томограф 3 Тл). МРТ показала умеренные дегенеративно-дистрофические изменения. Отек замыкательных пластинок L5-S1, L4-L5. Выявлена заднелатеральная грыжа межпозвонкового диска L5-S1 справа, фораминальная грыжа межпозвонкового диска L4-L5 справа с близким прилежанием к спинномозговым нервам. Задняя протрузия межпозвонкового диска L3-L4.

ЭНМГ показала: изменения проводимости нервных волокон обеих нижних конечностей, больше справа. Аксональное поражение малоберцового нерва справа при сохранных показателях других нервов и чувствительных волокон данного нерва, что, скорее всего, связано с вторичной дегенерацией на фоне поражения корешка L5. Данные ТКМС также указывают на корешковый уровень. ЭНМГ рук в норме.

Анализ мочи (16 апреля): небольшая лейкоцитурия, эритроцитурия, белок 0,099 (единицы не указаны).

В клиническом анализе крови отмечалось повышение уровня гемоглобина до 170 г/л.

Биохимический (б/х) анализ крови (8 апреля): креатинин 101 ммоль/л, АСТ 44, мочевая кислота 690 мкмоль/л, (норма до 420 (приведены референсные значения локальной лаборатории — Авт.)), другие показатели в пределах нормы, в том числе билирубин 15,8 мкмоль/л. В анализе от 15 апреля отмечено повышение калия до 7,1 ммоль/л (норма до 5,5), мочевой кислоты до 809 ммоль/л, креатинина до 152 ммоль/л. Уровень натрия не был проанализирован. Б/х анализ крови от 20.04: калий 4,2 ммоль/л, мочевая кислота 657 мкмоль/л, общий билирубин 27 мкмоль/л (норма до 20), прямой билирубин 10,7 мкмоль/л (норма до 3,4 мкмоль/л). Обращало на себя внимание выраженное снижение натрия, до 123 ммоль/л (норма 135–148 ммоль/л).

УЗИ органов брюшной полости выявило «Кисты правой и левой доли печени. Атоничный застойный желчный пузырь (сладж). Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Кисты правой и левой доли печени» (В кавычках приведен текст в оригинальных формулировках — Авт.).

При осмотре невролог установил снижение брюшных рефлексов, сухожильных рефлексов рук, отсутствие коленного рефлекса справа, слева коленный рефлекс торпидный. Установил гипоальгезию (снижение чувствительности) в проекции корешка L5 справа, снижение силы задней группы мышц бедра справа.

Установленные диагнозы

Гастроэнтеролог (осмотр 20.04) при обследовании выявил болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря. Несмотря на критически низкий уровень натрия в анализе от 20.04 гастроэнтеролог сделал заключение о том, что «показатели биохимической и клинической крови в пределах нормы».

Неврологом выставлен диагноз (14.04): Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. фораминальная грыжа межпозвонкового диска L4-L5 справа, правосторонняя заднелатеральная грыжа L5-S1, задняя протрузия межпозвонкового диска L3-L4, корешковый синдром L4-L5 справа, стихание болевого синдрома.

Диагноз, выставленный нейрохирургом (14.04) не противоречил диагнозу, установленному неврологом.

Гастроэнтеролог установил диагноз (20.04): Хронический холецистит с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря с наличием сладжа. Хронический панкреатит. Кисты правой и левой доли печени.

Нефролог установил диагноз (20.04): «Нарушение пуринового обмена. Эпизод азотемии».

Протокола консилиума в представленной документации нет.

Назначенное лечение

Неврологом назначена терапия: «тиоктовая кислота 600 мг + 200 мл физраствора внутривенно капельно № 10, затем 600 мг внутрь утром в течение 4 недель; комбилипен (Содержит тиамина гидрохлорид 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин 1 мг, лидокаина гидрохлорид 20 мг. — Авт.) 2 мл внутримышечно № 10, затем 1 таблетка внутрь 2 недели; эуфиллин 2,4% 5 мл, дексаметазон 4 мл, новокаин 0,5% 50 мл, физраствор 50 мг внутривенно капельно № 5. При болевом синдроме НПВС (Нестероидные противовоспалительные средства — Авт.) внутримышечно и перорально мелоксикам 15 мг в сутки.

Нефролог назначил следующее лечение: аллопуринол 100 мг 2 раза в сутки; энтеросорбенты (фильтрум СТИ 2 таблетки 3 раза в день или энтеросгель 1 столовая ложка 3 раза в сутки за 1,5 часа до еды по 2 недели); канефрон 2 таблетки 3 раза в сутки 2 недели. Назначен контроль креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, натрия, общий анализ мочи (без указания периодичности контроля данных показателей), УЗИ почек стоя.

Гастроэнтеролог дал следующие рекомендации: «Соблюдение режима питания (небольшими порциями 5–6 раз в сутки), диета 5П. Энтерально нутриком ликвид (стандарт) 500 мл в сутки. Панкреатин 1000 Ед по 1 капсуле 2–3 раза в сутки во время приема пищи. Мебеверин 200 мг 2 раза в сутки при боли в животе».

Проанализировав доступные данные группа консультантов пришла к следующим выводам относительно проведенных консультаций и назначенного лечения.

Жалобы на онемение рук и стоп, онемение левого бедра по наружной поверхности не находят отражения в диагнозе. Не назначены исследования, с помощью которых можно установить причины данной патологии (МРТ шейного отдела, повторная электронейромиография), соответственно невозможно провести дифференциально-диагностический поиск и назначить лечение, направленное на купирование данной симптоматики.

То есть, несмотря на высказываемые пациентом в течение последнего месяца жалобы (стойкое онемение в руках, онемение левого бедра) и объективные данные, полученные при осмотре невролога и нейрохирурга (снижение сухожильных рефлексов в руках, снижение брюшных рефлексов) удовлетворительного объяснения имеющемуся расхождению клинической, электрофизиологической и рентгенологической картины не дано, нет рекомендаций по дальнейшему дифференциально-диагностическому поиску (например, исключение нейропатии или иных причин) с использованием повторной ЭНМГ верхних и нижних конечностей, МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Изменения на ЭНМГ нельзя объяснить только радикулопатией. ЭНМГ выполнена не в полном объеме: по данным неврологического статуса описывается слабость сгибателей правого бедра, однако нет исследования нервов, участвующих в иннервации данной группы мышц.

Нет интерпретации повышения уровня гемоглобина в крови, что с учетом голодания может говорить о гемоконцентрации (тем более, что нет указаний на уровень гематокрита). Тем более, это важно, принимая во внимание то, что в августе прошлого года уровень гемоглобина у пациента был несколько сниженным.

С учетом предъявляемых жалоб на «частые и неровные сердцебиения», пациенту, вероятно, требовалась оценка состояния сердечно-сосудистой системы с возможной верификацией нарушений сердечного ритма (проведение суточного мониторирования ЭКГ), однако оценка ЭКГ не была произведена вообще.

В заключении гастроэнтеролога указано, что показатели анализа биохимического анализа в норме. Однако в данном анализе повышены уровни билирубина, общего холестерина, что, вероятно, может быть отражением печеночной недостаточности и нарушением выведения желчи. Важно было обратить внимание на динамический рост уровня билирубина в сыворотке крови за относительно короткий период времени с 15 до 27 ммоль/л, тем более, что отмечаются и другие признаки нарушения оттока желчи. Уровень калия в норме, но с учетом теоретически возможной гипокалиемии и возможного гемолиза в прошлом, это его значение, возможно, псеводнормальное. Важной особенностью б/х анализа можно считать его скудность и малую информативность, не были определены важные показатели, отражающие состояние здоровья долго голодающего пациента (уровни липазы, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, магний, кальций, хлор, фосфор, уровни витаминов В1, В6, В12, фолиевой кислоты и др.).

Не определены сроки и кратность повторного контроля показателей биохимического анализа крови, необходимые для коррекции лечения.

Отсутствовала повторная оценка электролитов плазмы крови для исключения ложноположительного результата в виде гиперкалиемии и оценки динамики нарушений электролитного баланса.

Лечение. Основным диагнозом по заключению невролога и нейрохирурга является дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника и соответствующий данной патологии болевой синдром.

Однако не указано, что болевой синдром носит хронический характер. Соответственно лечение должно отражать выставленный диагноз и соответствовать клиническим рекомендациям при данной патологии.

Тиоктовая кислота. Назначение тиоктовой кислоты, которая согласно инструкции и клиническим рекомендациям назначается при полинейропатии, не находит обоснования в диагнозе. Таким образом, либо в диагнозе пропущена и не выставлена нейропатия или данное назначение неверно. Кроме того, тиоктовая кислота не обладает доказанным эффектом в отношении уменьшения болевого синдрома и может обладать токсическим действием при дефиците витамина В1, уровень которого не исследован.

Комбилипен. Препарат, содержащий витамины группы B и лидокаин. Витамины группы В не обладают доказанным эффектом в отношении острого либо хронического болевого синдрома (боль в спине, радикулопатия), и, согласно международным рекомендациям, могут носит лишь исключительно вспомогательный характер.

В составе препарата присутствует лидокаин, что может иметь значение при совместном назначении препаратов группы новокаина.

Внутривенное введение: эуфиллин 2,4% 5 мл, дексаметазон 4 мл, новокаин 0,5% 50 мл, физраствор 50 мг. Эуфиллин и новокаин не показаны для лечения данного пациента (Согласно Приказу Минздрава России от 24.12.2012 N1547н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение). Также указания о применении этих препаратов нет ни в одних современных международных рекомендациях — Авт.). Согласно инструкции к препарату новокаин, данное вещество не показано для внутривенного введения. При имевшихся электролитных нарушениях и жалобах на неритмичную работу сердца внутривенное введение новокаина могло вызвать потенциально фатальные нарушения сердечного ритма. Особо опасно в отношении риска развития жизнеугрожающей аритмии рекомендованное введение новокаина совместно с лидокаином, который входит в состав препарата комбилипен.

Мелоксикам. Обезболивающий препарат мелоксикам рекомендован исключительно только лишь при ощущении боли, то есть по требованию, а не курсом, чего требует хронический характер болевого синдрома, а также не отвечает основной задаче терапии — купированию воспалительных явлений. Назначение данного препарата одновременно внутримышечно и перорально может увеличить риски развития язвы желудка, поражения почек и печени. Следует добавить, что при хроническом болевом синдроме прием НПВС вне сочетания с другими препаратами не оправдан из-за малой эффективности.

Данные рекомендации по лечению болевого синдрома даны без учета клинических рекомендаций Минздрава, клинических рекомендаций Российского межрегионального общества по изучению боли «Диагностика и лечение дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии», рекомендаций международного уровня и рекомендаций, опубликованных в рецензируемых профессиональных банках данных (Medscape, Uptodate). В частности, не назначены габапентин (или прегабалин), миорелаксанты, препараты других групп, которые критически нужны при лечении болевого синдрома.

Не было уделено должное внимание выраженной гипонатриемии, угрожающей нарушениям сознания, вплоть до развития комы. Не указан четкий алгоритм коррекции гипонатриемии. Рекомендованное обильное питьё (2,5–3 литра в день) в сочетании с имеющейся гипонатриемией может способствовать дальнейшему прогрессированию водно-электролитных нарушений, усугублению неврологической симптоматики, диффузному отеку головного мозга и угнетению уровня сознания вплоть до комы, а чрезмерно быстрая коррекция уровня натрия может привести к развитию центрального понтинного миелинолиза.

Рекомендация «соблюдение режима питания небольшими порциями 5-6 раз в сутки» очень неопределенная и не соответствует требованиям по

выведению пациента из состояния голодовки. Это повышает риск развития опасного осложнения, рефидинг-синдрома.

Заключение

Мы пришли к выводу о том, что назначенное лечение и тактику наблюдения нельзя считать оптимальными. Особую тревогу вызывает болевой синдром, который не был купирован, а также отсутствие четкой диагностической концепции (жжение и онемение рук и стоп может свидетельствовать в пользу наличия полинейропатии).

Необходимо установить точный диагноз, обеспечить правильный выход из длительного голодания, а самое главное — с использованием современных средств купировать болевой синдром.

Мы относимся с уважением к участию коллег, работающих в трудных условиях. Однако с учетом сложности случая, необходимости срочного обезболивания, длительного периода голодания, считаем, что пациент должен быть переведен для диагностики и лечения в многопрофильный стационар г. Москвы, где сосредоточены главные российские центры компетенций.

к.м.н., врач-кардиолог, врач-терапевт Я.И. Ашихмин, д.м.н., врач- анестезиолог-реаниматолог А.Д. Эрлих, врач-нейрохирург В.А. Шурхай, к.м.н., врач-офтальмолог, врач общей практики А.Е. Васильева