Вчера в авторитетном медицинском журнале «Ланцет» вышла статья об отравлении Алексея Навального «Новичком».

На наши вопросы отвечает токсиколог, главный радиолог при ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, профессор, д.м.н. Павел Забродский.

— С учетом приведенных симптомов и лабораторных данных, насколько вероятно, что врачи в Омске не заметили симптомов отравления фосфорорганикой?

— Врачи скорой помощи, как правило, по объективным причинам, не могут поставить диагноз «острое отравление фосфорорганическим соединением (легкой, средней или тяжелой степени)». Диагноз формулируется так: «отравление неизвестным ядом» (это подтверждают данные опроса врачей скорой помощи).

Необходимо отметить, что многие симптомы при острой интоксикации ФОС отмечаются и при других отравлениях и заболеваниях. Например, миоз (сужение зрачка) — один из симптомов отравления опиатами (и т. д.). В больнице на основании клинической картины отравления и лабораторных исследований диагноз «острое отравление ФОС» должен быть установлен.

Например, в Саратове это исследование делает только одна больница (Областная клиническая больница) и Бюро судебно-медицинской экспертизы министерства здравоохранения Саратовской области. Без определения активности холинэстеразы (ацетилхолинэстеразы) ошибки при постановке диагноза «острое отравление ФОС» вполне вероятны.

Клиническая картина при отравлении ФОС зависит от токсичности соединения, от дозы, поступившей в организм, от времени, в течение которого ФОС поступало в организм, а также от путей его поступления.

ФОС может поступать в организм ингаляционно, перорально (через рот), через кожу или слизистые. В экспериментах поступление ФОС в организм животного осуществляют путем подкожного, внутримышечного, внутривенного, внутрибрюшинного и перорального введения. По степени тяжести отравление бывает легким, средним или тяжелым. Стадии интоксикации: скрытая, начальная (миотическая — сужение зрачка), бронхоспастическая, судорожная, паралитическая. Клинические формы: стертая, легкая (миотическая), средней тяжести (бронхоспастическая), тяжелая (судорожно-паралитическая).

— В опытах на животных были ли случаи полной ремиссии на стадии, когда введение специфических реактиваторов холинэстеразы — оксимов — уже неэффективно?

— Да. На стадии, когда введение реактиваторов холинэстеразы (оксимов) уже неэффективно вследствие «старения» фосфорилированной ацетилхолинэстеразы, в опытах на животных возможна полная ремиссия (исчезновением симптомов интоксикации), но при условии своевременного введения доз (м-холинолитиков) атропина, адекватных состоянию животного после интоксикации. При введении животному нескольких среднелетальных (или смертельных) доз ФОС судорожно-паралитическая форма отравления, как правило, заканчивается летальным исходом даже при применении антидотов.

В больнице атропин при остром отравлении ФОС вводится до появления легких признаков его передозировки (гиператропинизация): сухость во рту, расширение зрачков.

Следует отметить, что оксимы в определенной степени эффективны на любой стадии интоксикации ФОС (и при «старении» фосфорилированной ацетилхолинэстеразы). При оценке антидотной эффективности реактиваторов холинэстеразы (оксимов) большое значение имеет их действие на холинорецепторы. Реализуется деблокирующий эффект оксимов (устранение нейромышечного блока), то есть разрушение комплекса ФОС-холинорецептор. Кроме того, оксимы разрушают ФОС при непосредственном взаимодействии с ними. Описаны и другие эффекты оксимов, снижающих степень интоксикации ФОС.

Процесс превращения образовавшейся обратимо фосфорилированной холинэстеразы (ацетилхолинэстеразы) в необратимо связанную форму называется «старение» фосфорилированной ацетилхолинэстазы.

Скорость «старения» зависит от структуры ФОС. Ацетилхолинэстераза, ингибированная VX, стареет чрезвычайно медленно, зарином — в течение нескольких часов, зоманом — в считанные минуты. В основе «старения» лежит процесс отщепления от атома фосфора, связанного с активным центром энзима, алкильных радикалов. При этом одновременно изменяется конформация белковой части энзима.

— В редакционном комментарии к статье в «Ланцете» указывается, что подобные отравления фосфорорганическими пестицидами происходят сотнями тысяч и должны быть хорошо известны докторам. Насколько распространены в России отравления сельскохозяйственной фосфорорганикой?

— На протяжении последних двух десятилетий в различных странах (в том числе и в РФ) ФОС продолжают оставаться одной из основных причин острых отравлений пестицидами как среди работников сельского хозяйства, так и среди населения, использующего данные препараты в быту в качестве инсектицидов, а также при случайном или преднамеренном приеме внутрь.

Госпитальная летальность при данной патологии составляет в настоящее время 20–25%. По данным Федеральной службы государственной статистики, с 2013 г. наблюдается увеличение общей заболеваемости населения отравлениями с 80 500 в 2013 г. до 88 100 в 2015 г. Данные литературы и расчеты свидетельствуют, что в год в РФ острые отравления ФОС могут составлять от 900 до 2600 случаев.