Сюжеты

«Когда все закончится, придет Следственный комитет»

Как система здравоохранения давит на врачей, работающих на передовой

Общество57 270

57 270
 

Напряжение между профессионализмом и бюрократией в российской медицине — давняя история. Однако коронавирусная эпидемия сделала это противоречие кричащим. В апреле — июне 2020 года сотрудники Европейского университета в Санкт-Петербурге обратились к врачам, медсестрам, фельдшерам и руководителям здравоохранения с вопросами о том, что происходит в их работе во время эпидемии. Мы провели более 50 интервью с медиками в Петербурге и других городах, чтобы сформировать более ясное представление о сложностях, с которыми сталкиваются профессионалы на местах, и о том, как они справляются с этими вызовами.

Работа стационарного подразделения ЦКБ «РЖД-Медицина» на Волоколамском шоссе в Москве, где оказывают помощь пациентам с коронавирусом. Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС

«У руководства истерика»

Нехватка данных о новой болезни, необходимость стремительно перестроить больничную инфраструктуру (развернуть новые койки, обеспечить клиники оборудованием, лекарствами и средствами защиты) — это очевидные вызовы, с которыми в связи с пандемией COVID-19 столкнулся весь мир. Однако эффективность борьбы с эпидемией зависит не только от наличия знаний, ресурсов и оснащения.

Не менее, а возможно, и более важно то, как организована работа профессионалов и учреждений.

В экстренных условиях болевые точки российского здравоохранения дали о себе знать особенно остро. Прежде всего речь идет об избытке бюрократического контроля над деятельностью медиков.

Такой метод управления не позволяет учесть нюансы ситуации на местах и оперативно реагировать на ее изменения.

Вместо четких решений система привычно ответила на новый вызов созданием массы дополнительных правил. 

Эти правила, по словам медиков, вводились стихийно, часто и непредсказуемо менялись и мало отражали реальные потребности лечебных учреждений. Постановления разных контролирующих инстанций и ведомств были рассогласованы друг с другом. В результате от профессионалов ожидалось выполнение взаимоисключающих требований. «Паническая бездарность», «У руководства истерика», «Сверху исходят некие судороги» — медики не жалеют выражений, характеризуя происходившее в первый месяц эпидемии.

Еще одним симптомом бюрократического контроля стал рост бумажной работы у медиков — и это в ситуации, когда лечебная нагрузка большинства из них возросла многократно! Врачи, работающие в «красной зоне», после многих часов работы в средствах индивидуальной защиты (СИЗ) должны оформлять и отправлять отчеты в Москву или другие инстанции.

Сотрудники скорой вынуждены по несколько раз возвращаться на станцию, чтобы взять новый комплект СИЗ под расписку. А оформление врачом заявки для получения телемедицинской консультации для одного пациента может занять весь рабочий день.

«Неважно, как ты лечишь. Главное, чтобы была отчетность», — с горечью отметил один из врачей, который занимает в своей больнице административную должность.

Когда во главу угла поставлена бюрократическая отчетность и руководство организации опасается санкций за невыполнение множащихся распоряжений, не остается ничего другого, как замалчивать расхождения между правилами и действительностью.

Медик с букетом сирени заходит в красную зону стационара. Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС

В итоге некоторые лечебные учреждения просто не сообщали, что им не хватает СИЗ, что имеющиеся СИЗ ненадлежащего качества или что у сотрудника формально «чистой» больницы выявлен коронавирус и т.п.

В условиях тотальной бюрократизации принятие на себя ответственности наказуемо: «Главврач действует по указаниям сверху, которые каждый день меняются. Взять на себя ответственность и решить, что мы сделаем так-то, никто не может, не хочет». 

Все больницы несчастливы по-своему

Вызовы, с которыми сталкиваются медработники, разнятся в зависимости от типа учреждения и от стадии его реорганизации. Одни медики очень критически относятся к тому, как принимаются решения в здравоохранении, в то время как другие говорят, что они относительно спокойно работают и «выполняют свой долг».

Именно эти нюансы различий в условиях работы и потребностях клиник плохо улавливаются бюрократической логикой управления.

Для сотрудников инфекционных стационаров и реанимационных отделений ситуация во время эпидемии изменилась по сравнению с «доковидными» временами меньше всего. Их нагрузка, в том числе эмоциональная, и поток пациентов выросли драматически, но наличие нужных знаний и отработанный порядок взаимодействия с тяжелыми пациентами оказались важным подспорьем.

«Именно на такую работу мы и подписывались», — лейтмотив, повторяющийся в интервью с этими специалистами. Кроме того, именно в инфекционных отделениях властные структуры видят основной рубеж борьбы с коронавирусом. Поэтому здесь лучше и быстрее налажено снабжение средствами защиты и лекарствами.

Как следствие — сотрудники самой опасной зоны чувствуют себя более уверенно, чем их коллеги из «безопасных» сегментов медицины.

Сложнее ситуация в медицинских учреждениях, которые были в разное время перепрофилированы под COVID-19, а также в «чистых» учреждениях, которые не застрахованы от проникновения туда инфекции. Медики иронизируют: вирус не умеет читать приказы, не знает, в какую больницу можно попадать, в какую нельзя. С какими трудностями профессионалы сталкиваются в этих организациях?

Во-первых, это недостаточная и неэффективная переподготовка для работы с новой инфекцией. Часть опрошенных жаловались на то, что на момент поступления первых больных с COVID-19 обучение еще не было проведено или прошло очень формально, для галочки.

Во-вторых, изменения в работе медицинских организаций оказывались непонятными и неожиданными для их сотрудников. Например, одна из врачей рассказала, что их учреждение перепрофилировали под COVID меньше чем за неделю, а работающим там специалистам — врачам с многолетним клиническим стажем — предложили выйти на работу в качестве медсестер и санитарок.

Сотрудники скорой помощи в очереди у приемного отделения. Фото: Сергей Ермохин / ТАСС

В-третьих, «чистые» медучреждения оказались слепым пятном для руководства в системе здравоохранения. Нам рассказывают врачи: «Ситуация [в отделении] была такая, что как бы все знали, что мы на карантине, но никто из окружающих нас структур абсолютно ничего не делал [чтобы помочь]». 

Отказ в выделении средств защиты, игнорирование нарастающих проблем (и наказание за их озвучивание), отсутствие финансовой поддержки сказались на условиях работы и самоощущении специалистов.

Угрозы увольнения в случае недовольства; невозможность обеспечить собственную безопасность и безопасность пациентов; запрет на совместительство в Петербурге (и следующее за ним ухудшение финансового положения специалистов); уменьшение внимания к «нековидным» пациентам, которые нуждаются в наблюдении и уходе, — все это способствовало дезориентации профессионалов. 

Профессиональная солидарность

Как поступать медику в этих условиях? Как эффективно работать, при этом не подвергая чрезмерному риску свое здоровье и здоровье близких? Как избежать наказания за несоблюдение правил, следовать которым на практике невозможно?

Мы обнаруживаем множество примеров, когда «действия по правилам» невозможны (правила противоречат друг другу и быстро меняются) или неэффективны. В таких условиях медики ведут постоянные невидимые «переговоры» по поводу правил — приспосабливаются к ним или вырабатывают тактики уклонения. Это позволяет поддерживать систему, которая в критических условиях эпидемии дает сбои. 

Но это создает и особые риски для сотрудников. Ведь действуя в интересах пациентов, они становятся потенциальными нарушителями.

«Куча косяков в любой истории болезни, за которые можно штрафовать», — говорят доктора, опасаясь, что ответственность за системные сбои будет вменена им лично.

В медицинских учреждениях налаживается неформальная координация («ручное управление»), которая компенсирует разрывы и неопределенность формальных правил: выстраиваются горизонтальные связи в чатах и социальных сетях, оптимизируются режимы работы и функциональные задачи. «Я на государство не рассчитываю, — повторяют профессионалы, — просто делаю так, как считаю нужным».

В условиях дефицита, особенно острого в первый месяц эпидемии, медики осуществляли личные закупки, использовали подручные средства для обеспечения собственной безопасности. Одноразовая одежда превращалась в многоразовую, приспосабливалась под нужный размер и функционал. Профессионалы проявляли креативность, используя немедицинские средства защиты вместо медицинских. Яркий пример тому — маски для снорклинга вместо медицинских респираторов.

На фоне неясности и неэффективности регулирования некоторые заведующие отделениями и врачи устанавливают собственные неписаные правила. Они максимально приближены к ситуации «здесь и сейчас», в их основе — международные протоколы, которые себя хорошо зарекомендовали. Например, доктор рассказывает, как в «нековидном» отделении в отношении каждого пациента с подозрением на коронавирусную инфекцию применяются все меры предосторожности:

Подготовка к дежурству в инфекционном отделении. Фото: Егор Алеев / ТАСС

«В отделении своими силами ввели некоторые правила… Входя в палату к больному, который подозрительный, мы надеваем одноразовый халат, маску, шапочку, перчатки. И перед выходом из палаты мы все это снимаем».

Профессионалы сами изыскивают возможности получать новые знания. Нам рассказывали о неформальных вебинарах, об обсуждении клинических проблем в социальных сетях, инициативных переводах международных протоколов по работе с COVID-19. Ряд профессиональных сообществ и благотворительных организаций аккумулировали информацию о новой инфекции и доносили ее до медиков.

Когда медикам не удается компенсировать недостатки формальной организации за счет неформальных практик, альтернативой становится более конфликтная стратегия. В этих случаях профессионалы публично требуют, чтобы соблюдались их законные трудовые права, обеспечивались информирование и безопасность, выплачивались положенные надбавки.

Медики рассказывают о том, как предают гласности свои проблемы:

«Коллектив сплотился, чтобы прекратить безобразие. Так нельзя с нами поступать. С прессой, с юристом общаемся, жалобу пишем, пойдем в суд… Терять нечего».

Однако при озвучивании проблем они постоянно опасаются быть обвиненными в фейках или наказанными за несоблюдение правил. Их голос и их проблемы не вписываются в официальную риторику успехов в борьбе с эпидемией. Медикам приходится постоянно маневрировать между обеспечением своей безопасности (во всех смыслах) и необходимостью закрывать бреши системы здравоохранения за счет личной инициативы. 

Врачи важнее следователей 

Ситуация эпидемии — это суровая проверка для систем здравоохранения во всем мире. Ученым еще предстоит проанализировать данные и определить, какая из глобальных систем оказалась более подготовленной и успешнее справилась с возникшими вызовами. Однако уже сейчас, на основе опыта российских медиков, мы можем сказать, что высокий уровень бюрократизации и чрезмерная централизация медицинской помощи негативно сказываются на работе специалистов. 

Такая система оказывается недостаточно гибкой, она слишком медленно реагирует на стремительно меняющуюся ситуацию (например, международный опыт учитывается с большим опозданием, после того, как рекомендации пройдут череду согласований). Такая система нечувствительна к особенностям конкретных учреждений и их подразделений, к опыту и условиям работы медицинских специалистов.

Фото: Валерий Шарифулин / ТАСС

Эффективным способом справиться с ситуацией оказываются инициативы самих профессионалов. Врачи и сотрудники сестринского звена развивают низовую солидарность, формируют условия, в которых они могли бы (часто вопреки приказам сверху) эффективно и безопасно лечить пациентов. Гибкие горизонтальные связи компенсируют многие проблемы централизованной системы, но оказываются вытеснены в область неформальных практик.

Медики на свой страх и риск принимают решения, которые обеспечивают работу, но они всегда могут оказаться за это наказанными. 

Такой путь решения проблем всегда грозит выходом из медицинской плоскости в правовое поле. Много раз мы слышали от врачей, что «когда все это закончится, придет Следственный комитет». Профессионалы, использующие неформальные стратегии, опасаются, что они могут стать объектом судебных разбирательств, ведь в процессе им приходится отступать от неэффективных и даже вредных официальных правил работы. Другая часть медиков — те, кто оказался в особенно сложной ситуации, — начинают открыто требовать соблюдения своих прав, подают в суд, пишут в прокуратуру. 

Какой конструктивный вывод возможен из сложившейся ситуации? На наш взгляд, он состоит в переосмыслении баланса бюрократической и профессиональной логик в управлении российской медициной.

Необходимо признать, что медики умеют сами договариваться, управлять собой и своей работой, они хорошо понимают реальную ситуацию и ее проблемы. При наличии автономии в области принятия решений и инициативы медицинское сообщество — это намного более эффективный механизм регулирования, чем тяжеловесная бюрократическая машина, постоянно грозящая наказаниями.

P. S.

Авторы приносят глубочайшую благодарность Сергею Ануфриеву и всем врачам, медсестрам, акушеркам и администраторам, которые согласились с нами поговорить.

Екатерина Бороздина — кандидат социологических наук, доцент факультета социологии ЕУСПб, научный сотрудник СибГМУ

Мария Вятчина — магистрант факультета социологии ЕУСПб 

Дарья Литвина — научный сотрудник факультета социологии ЕУСПб 

Алия Низамова — аспирант факультета социологии ЕУСПб, администратор программы «Гендерные исследования» ЕУСПб

Анастасия Новкунская — PhD, научный сотрудник программы «Гендерные исследования», преподаватель факультета социологии ЕУСПб 

Анна Темкина — PhD, профессор факультета социологии ЕУСПб, содиректор программы «Гендерные исследования» ЕУСПб 

Анастасия Угарова — аспирант факультета социологии ЕУСПб

Почему это важно

Если вы тоже считаете, что журналистика должна быть честной, смелой и независимой, станьте соучастником «Новой газеты».

«Новая газета» — одно из немногих СМИ в России, которое не боится публиковать расследования о коррупции чиновников и силовиков, репортажи из горячих точек и другие важные и, порой, опасные тексты. Пять журналистов «Новой газеты» были убиты за свою профессиональную деятельность.

Ваша поддержка поможет «Новой газете».

Топ 6

Яндекс.Метрика
Вы можете просто закрыть это окно и вернуться к чтению статьи. А можете — поддержать газету небольшим пожертвованием, чтобы мы и дальше могли писать о том, о чем другие боятся и подумать. Выбор за вами!
Стать соучастником

К сожалению, браузер, которым вы пользуйтесь, устарел и не позволяет корректно отображать сайт. Пожалуйста, установите любой из современных браузеров, например:

Google Chrome Firefox Opera