— Константин Михайлович, что это за методика, чем она хороша? Гелий действительно лечит?

— Здесь используется не гелий, а гелиево-кислородная смесь — гелиокс. К тому же подогретая. Связано это с тем, что гелий обладает очень малой вязкостью. Он очень текуч. Речь идет не о сверхтекучести жидкого гелия, потому что это низкотемпературное явление. А именно о высокой текучести обычного газа гелия, существующего при нормальных условиях.

Если вы помните, то воздух — это смесь кислорода с азотом. Благодаря этому свойству гелия, если вы смешиваете его с кислородом, то такая смесь гораздо лучше проникает во всякие отдаленные закоулки легких. Улучшается распределение вентиляции, улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения, и тогда газообменная функция выигрывает. Поэтому при лечении всяких обструктивных ситуаций эта смесь применяется достаточно широко.

— Зачем смесь подогревают?

— У гелия очень высокая теплопроводность, из-за этого ингаляция приводит к большим потерям тепла, то есть легочная ткань может переохлаждаться. Вплоть до того, что могут возникать пневмонии на этой почве. Кто пользовался гелиоксом — тот такое видел.

— Если кто-то пользовался, значит, это не новый метод?

— Подогретая гелиево-кислородная смесь — это один из предметов научных разработок, которыми занимается академик Александр Чучалин (директор НИИ пульмонологии. — И. Т.). Ему наша страна, в частности, обязана тем, что у нас практически исчезли астматические статусы. Это жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы.

В Ленинграде в 1970–80-е годы в сезон, то есть весной и осенью, были завалены реанимации, бравшие пульмонологических больных, это очень тяжелые пациенты. Сейчас благодаря четкой формулярной системе, которую внедрил Чучалин как главный пульмонолог Минздрава, проблема, в общем, ликвидирована. Уже есть доктора, которые астматический статус не видели. Это очень здорово.

— А как этот метод связан с коронавирусной пневмонией?

— Насколько я знаю, академик Чучалин считает, что если больных с COVID вентилировать, то именно гелиоксом: ингаляции гелиоксом, вентиляции гелиоксом и так далее.

— Это делает тот же аппарат ИВЛ, но «заряженный» другим газом?

— Совершенно верно: тот же аппарат, только другой состав газовой смеси. Думаю, что больные только выиграют, если это будет подогретый гелиокс.

— При чем здесь лечение? Аппарат ИВЛ ведь не лечит, а помогает поддерживать жизнь в пациенте.

— Это лечит в той же степени, что все остальные наши методы: они синдромные.

Хотя в целом, глобально проблему респираторного дистресса вентиляция в принципе решить не может. Ни обычная, ни гелиоксовая. Просто гелиоксовая может оказаться предпочтительнее у определенной категории больных.

— Сейчас вообще появилась гипотеза, будто бы ИВЛ добивает больных с COVID.

— Это чепуха. Просто мы столкнулись с необычным заболеванием. Мы привыкли к тому, что тяжелая двусторонняя пневмония вызывает типичный острый респираторный дистресс, когда на рентгене легких так называемая картина метели, «хлопья снега».

Легкие жесткие, больному растягивать их трудно на вдохе, работа дыхания увеличивается. Альвеолы в консолидированных отделах не работают, заполнены экссудатом. Они как бы шунтируют кровь, венозная кровь сбрасывается в артериальное русло, в левое сердце. Вот это привычная нам ситуация ОРДС — острого респираторного дистресс-синдрома.

Поступает больной с тяжелым COVID, у него есть гипоксемия, она серьезная, у него одышка, нарушение сознания и так далее. Но легкие у него мягкие.

— Мы говорим о пневмонии или о сосудистой патологии?

— Она вторично сосудистая. Первично это все-таки пневмония, но ее отличие от типичного воспаления в том, что происходит достаточно быстрое тромбирование легочных сосудов. Такая гипотеза объясняет очень многие непонятности в COVID.

Почему постепенно нарастает гипоксемия? Почему больные долго чувствуют себя относительно хорошо — и их состояние может ухудшиться за несколько минут до смерти?

— Да, я читала рассказы врачей о том, как пациент только что разговаривал — и вот уже умирает.

— Этого многие не понимали. Реаниматологу непривычно: у больного по пульсоксиметру сатурация 80 (насыщение крови кислородом, в норме 98–99. — И. Т.), а он по мобильному дает указания, кто будет выгуливать его собачку, и врача просит подождать.

Мы привыкли, что 80 — это уже совсем плохо. И это действительно плохо. Но тут больной до последних минут чувствует себя отлично. Теперь же мы начинаем какие-то вещи понимать.

— Из этого понимания можно делать какие-то выводы, находить методы лечения?

— Естественно. Но об этих методах мы все знаем, всем этим пациентам нужны низкомолекулярные гепарины, это все уже вошло в стандарты лечения. Это не отменяет необходимости ИВЛ. Просто это должна быть ИВЛ для мягких легких.

Когда доктор видит, что он прикладывает нормальные дыхательные объемы, при этом давление невысокое, то есть легкие мягкие, податливые, так он и не будет ставить жесткие параметры. Ну а то, что ИВЛ кого-то убивает, — миф. Вот это точно могу сказать.

— Убивают неправильно заданные параметры?

— ИВЛ вообще не ухудшает исходы. Она необходима. И многие больные благодаря ИВЛ выживают. Но, в принципе, если пациент с COVID-19 попал на вентиляцию, то тяжесть его заболевания такова, что поправляются немногие.

— Вот эта гелиево-кислородная смесь может как-то поспособствовать большей обратимости процессов?

— Эта смесь несколько лучше распределяется в легких. Она выравнивает, как говорят наши иностранные коллеги, вентиляционно-перфузионные несоответствия.

Не исключено, что при сравнительном исследовании подогретая гелиево-кислородная смесь покажет лучшую выживаемость по отношению к кислородно-воздушной, я могу это допустить. Но таких специальных исследований не проводилось.

Зато я точно могу сказать: традиционная ИВЛ убивает, а гелиево-кислородная всех спасет — эта парадигма предельно упрощенная и совершенно неверная.

— Если для работы с этой смесью годится обычный аппарат ИВЛ, то почему ее до сих пор широко не применяют?

— Потому что нет доказательств того, что это панацея. И это действительно не панацея.

— А гепарины уже применяют?

— Конечно. Это обязательно.

— То есть признано, что речь идет о вторичной сосудистой патологии?

— Это не признано всеми. Но сейчас весьма ускорилось общение между реаниматологами. Например, вчера в интернете была лекция специально для России, притом что первая статья, персональный взгляд на проблему гипотез, появилась всего недели две назад. Люди очень быстро обмениваются информацией, и число сторонников этой гипотезы нарастает стремительно.

— Почему испытывать применение гелиокса начал именно НИИ Склифосовского?

— Вот этого я не могу сказать. Но директор НИИ Склифосовского Сергей Петриков — анестезиолог-реаниматолог, и то, что он испытывает и старается внедрять какие-то новые вещи именно в реанимационном плане, меня не удивляет.

— А вы у себя в клинике будете применять эту смесь?

— Если будет возможность. Но я не буду во что бы то ни стало требовать, чтобы в качестве предмета первой необходимости мне купили гелиево-кислородную смесь. Потому что ее эффективность пока не доказана.