Запись на ближайшие недели закрыта

В одну из районных поликлиник столицы я пришла по профессиональной надобности (требовался комментарий эксперта). Уже на месте узнала, как эта отцифрованная система работает, от женщины пенсионного возраста, с которой мы случайно встретились у кабинета главврача. Женщина поинтересовалась:

— Вы тоже сюда? Третий раз прихожу — его (показывает на дверь кабинета) или нет, или занят.

— Жаловаться? — уточнила я.

— Нет, к эндокринологу не могу никак попасть.

— А почему сюда, а не в регистратуру?

Собеседница будто этого и ждала. Со словами «ну, сразу понятно, что вы не наш пациент, простых вещей не знаете», она принялась детально просвещать меня насчет того, «как здесь все устроено».

В результате я узнала несколько принятых в этих стенах правил. Например, запись к терапевту открывают исключительно на две недели, скажем, с 1 по 14 марта. Следовательно, записаться можно лишь в этот, строго ограниченный отрезок времени. Ни до, ни после номер не пройдет. Детальней эту схему мне разъяснила уже другая посетительница (представилась Мариной). У Марины к организации бесплатного процесса вопросов тоже накопилось достаточно.

— Ну, допустим, мне надо записаться к терапевту, — рассказывает женщина. — Отвечают: запись на ближайшие две недели уже закрыта, до 20-го числа ничего нет. Прошу, а давайте на 21-е, то есть на третью неделю. Нет, объясняют мне, на 21-е запись откроется позже. Спрашиваю, почему сейчас нельзя? Говорят: а у нас система так настроена.

Выбрать удобное время — это из другой жизни. В нашей надо оперативно брать то, что дают. Талоны заканчиваются быстрее, чем успеваешь об этом подумать. В подтверждение — свежий пример из Ленинградской области. Пациентка А. приехала с ребенком в поликлинику к 6.30 утра. После открытия в регистратуре они были первыми. Только талонов к детскому стоматологу не оказалось.

Похожая ситуация в Красноярске. Михаил рассказывает, что запись через госуслуги существует здесь только номинально, потому что талонов никогда нет. Значит, и в этом городе с утра пораньше — своим ходом в поликлинику. Там вы гарантированно встретите внушительную группу пенсионеров, дежурящих у дверей. Очередь придется занимать еще на улице. А когда доберетесь до окна регистратуры, талоны с высокой вероятностью закончатся и здесь. Придется высвобождать время и начинать все сначала.

Кристине из Санкт-Петербурга при обострении хронической болезни почек потребовалось УЗИ. В поликлинике такой услуги не было, а направление в специализированный центр могли дать только на следующий месяц. «За это время у меня все успеет отвалиться», — резюмирует девушка.

Выходит, и обострение как факт особой роли в процессе не играет. Он (процесс), невзирая на состояние отдельно взятого пациента, продолжит идти своим чередом. Точнее, двухнедельными циклами и бесконечными ожиданиями. Как при подобном раскладе открывать и закрывать больничный лист — вопрос риторический. Или к делу не относящийся. Потому что велика вероятность и поболеть, и выздороветь, так и не добравшись до врачебного кабинета. Как иллюстрация — история жителя Новой Москвы.

— Врач осматривает, измеряет давление, температуру, прослушивает легкие, — описывает мужчина стандартную процедуру. — А вот дальше начинается самое интересное. Доктор отправляет на анализы, но сразу уточняет, что запись откроется утром и будет уже на 14-й день от текущей даты. Другими словами, анализы можно будет сдать только через две недели после первого посещения врача. А как лечиться, если точный диагноз можно поставить только по результатам анализов? Получается, больничный мне уже закроют, а правильного лечения я получать еще не начну. И выйдя с больничного, должен снова отпрашиваться с работы, чтобы сдать нужные анализы?

Пациенты бывалые в курсе, что терапевт в районной поликлинике — это начало всех начал. Положим, врач общей практики нужен вам лишь для того, чтобы попасть к узкому специалисту.

Немало времени ушло у Анны на осознание того, что подобный порядок — это данность.

— Я прихожу, говорю, какой врач мне нужен, — буквально на пальцах объясняет женщина. — Дальше именно терапевт открывает окошки. Если она не нажмет на свои кнопочки, то ничего не произойдет.

— А почему эти же окна не может открывать регистратор, имеющий перед собой всю картину записи?

— Как мне объяснили, но не ручаюсь, что поняла правильно, терапевтов много, а узких специалистов мало. Совсем. Чтобы к ним не ходили с чем попало, терапевт эти потоки перенаправляет.

Позже выяснилось, что Анна все поняла и нам объяснила верно. Хотелось только уточнить, откуда, в принципе, взялись 14 дней? Должна же в этом быть хоть какая-то логика?

Добраться до третьего уровня

— Эти две недели появились, когда в Москве была создана трехуровневая система, — объясняет Александр Саверский, президент «Лиги защитников пациентов», эксперт РАН. — Врачей стало просто не хватать. Их не хватало и до этого — до модернизации и всякой разной оптимизации. Но после очень многие ушли в частный сектор. А многие узкие специалисты в госсистеме стали практически недоступны. Для работающего человека это критично. Поэтому работающие идут через дорогу — в частный сектор.

— А что из себя представляют три уровня?

— Первый — это очень ограниченный круг специалистов. Могут быть неврологи или хирурги, если остались в поликлинике. Но главное — терапевты. На втором уровне работают узкие специалисты — офтальмологи, инфекционисты, эндокринологи, пульмонологи. Во многих поликлиниках на втором уровне специалистов нет вообще. В Москве на пять поликлиник может быть один специалист такого уровня.

Поэтому сначала надо прийти к терапевту в поликлинику по месту жительства. Если он даст направление, записаться. Дождавшись, добираться. Иногда через пол-Москвы, это уже стало реальной проблемой.

Считаю, это специально сделано, чтобы выдавить людей в частный сектор.

И они туда идут. А как не идти! Ведь в платной клинике банальную справку по форме № 070/у (документ подтверждает, что пациент нуждается в санаторно-курортной терапии) можно оформить за полчаса и вполне гуманную плату. Тот же самый процесс в государственном секторе — полоса препятствий.

— Мне в кои веки повезло — дали горящую путевку в санаторий, — рассказывает В.П. — Она через неделю начинается, а меня только через 10 дней могут записать к терапевту. Но без его санкции даже кровь не возьмут. А для этой справки нужны-то самые простые анализы. Иду к заведующей, она спрашивает: куда я вас впишу без направления? И что мне теперь — отказываться от путевки?

— Разве в поликлинике не идут навстречу в этом случае?

— А кому какое дело! Коммуникации между структурами нет никакой.

Буквально выходив типовую справку, пациент снова отправится к терапевту — уже для оформления санаторно-курортной карты. Конечно, при наличии всех необходимых обследований и осмотров. Почему нужные направления не выдать разом, за один визит?

А вот почему не дают сразу все направления — это вопрос к организации процесса. Наверняка объяснят, почему происходит именно так. Но мне как защитнику пациентов все равно. Ребята, вы свои бюрократические проблемы решайте у себя. Не надо на плечи пациентов перекладывать внутренние разногласия. Они говорят о бережливой поликлинике, так ее задача как раз создать систему одного окна. Если это не сделано, то надо писать жалобы: потратить кучу времени на то, чтобы получить одну простую справку.

Определенная логика в модерации, которую осуществляет терапевт, безусловно, есть. Скажем, заболела у человека спина. Как понять, к кому обращаться — неврологу, ортопеду, хирургу? В этом случае пациент пойдет к терапевту. А тот, собрав анамнез, уже направит дальше. Но когда на сто процентов знаешь, какой специалист тебе нужен (хотя бы потому, что уже лечишься у него), поход к терапевту — бессмысленная трата времени. Такое положение дел одна из пациенток назвала «самым нервирующим, что есть в ОМС». Скажу больше: это как-то слабо соотносится с № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В нем четко прописано, что приоритет интересов пациента реализуется путем организации оказания медпомощи с учетом рационального использования его времени. А все вышеописанное точно не про это.

— Да, я сам очень злюсь на эту норму, — признается Саверский. — Правда, некоторые поликлиники еще со времен ковида трактуют ее иначе: если хотя бы один раз к специалисту тебя направили — достаточно. А есть учреждения, которые направление требуют каждый раз. Кто-то на этом зарабатывает, потому что лишний визит к терапевту — это деньги. А государство тупо экономит, так как специалисты как раз на данном уровне отсекаются. У нас часть терапевтов сами по себе узкие специалисты. А часть — достаточно широко подготовленные. Один может подменить собой почти всю поликлинику, а другой не заменит никого.

— Предполагается, что человек, попав к врачу общей практики, может на этом и остановиться?

— Да, дальше может вообще ни к кому не ходить. Это и дешевле, и быстрей, и эффективней. В Советском Союзе такого не было. У нас терапевт являлся стрелочником. Он, кроме простуды, практически ничего не умел лечить. Та школа в огромной степени осталась. Вырастить настоящих врачей общей практики, как у нас когда-то земские доктора были, очень непросто. Академик Денисов, бывший проректор Сеченовки, жизнь, по сути, положил на создание института врачей общей практики. Для этого много, конечно, сделано, но сказать, что проблема решена, нельзя. Нужна система.

А пока имеем то, что имеем. Уже понятно, что без участия терапевта даже самые банальные анализы не сдашь. Но направление в иных, особо креативных учреждениях потребуют не только на старте. Без него не отдадут результаты. И все это опять-таки через терапевта. Практика, к счастью, не повсеместная. Но весьма распространенная. В некоторых поликлиниках Санкт-Петербурга процесс еще более замысловатый:

— Терапевт выписывает тебе направления на анализы, — рассказывает жительница города Л. — Но этого недостаточно! Чтобы получить талончик, нужно еще отсидеть очередь в этот же кабинет к медсестре — она их выдает. Причем никакой логики нет: например, талончик на общий анализ крови надо получать у медсестры, а на биохимию — в регистратуре. Простой квест «приди к терапевту и сдай пару анализов» занимает в сумме 8‒10 часов.

А ожидание необходимой процедуры весьма долгим. Вот лишь некоторые из множества примеров:

— На МРТ в Москве запись на запись, — делится одна из пациенток. — Отдельный журнал, в который записывают желающих записаться. Через госуслуги можно даже не пытаться. Я так и не попала на МРТ, хотя мне даже продляли направление. Очередей почти нет, зато записаться практически невозможно.

М. из Красноярска рассказывает, что «через терапевта запись на МРТ, УЗИ, ФГДС ждешь месяцами». Довольно распространенной является практика, когда врач отговаривает пациента от рентгенографии, гастроскопии, а особенно КТ и МРТ со словами «ну зачем вам это нужно». Или просто ставит перед фактом: «очередь на бесплатные исследования у нас на три месяца вперед».

Это не наше предположение, а вывод экспертов Всероссийского союза страховщиков (ВСС). И абсолютно порочная, незаконная практика.

Предельные сроки оказания медицинских услуг четко прописаны в Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (ПГГ). Диагностические инструментальные исследования и лабораторные анализы должны быть проведены максимум через две недели со дня назначения.

Неоднократно слышала про негласное распоряжение делать все возможное, чтобы не направлять пациентов на третий уровень.

— Процесс уже так организован, чтобы не все добрались до этого уровня, — констатирует Александр Саверский.

Не думай о минутах свысока

Помимо времени, потраченного на ожидание приема, пациенты жалуются на время, отведенное на сам визит.

— Мне не понятны эти 12 минут, отведенные на прием больного, — говорит старая знакомая из поликлиники.

— А где закреплено, что на посещение дается не 10 или 15, а именно 12 минут?

— Я когда записываюсь, врач открывает мне на мониторе синенькие окошки — свободные, зеленые — занятые. И там написано: 12.00, 12.12, 12.24, 12.36.

— Врач принимает один?

— Редко в каких кабинетах я видела, чтобы врач работал с медсестрой. Последний раз ходила на УЗИ, сидит девушка, я спрашиваю: вы одна работаете? А она: мы давно уже все по одному. Сначала слушает, потом осматривает, потом будет бумаги заполнять, потом рецепт выписывать… Как это все уложить в 12 минут?

Но стоит сказать, что 12 минут — это политика (вынужденная или осознанная) отдельных учреждений. Возможно, расчет на неосведомленность пациентов. Между тем время первичного приема одного пациента участковым терапевтом, педиатром, врачом общей практики, а также узкими специалистами в 2016 году было увеличено Минздравом с 12 до 15 минут. Нормы времени, которые существовали до этого, не пересматривались более 30 лет. Чтобы понять, сколько пациентов врач способен принять за рабочий день, были проведены фотохронометражные замеры в клиниках 17 регионов. Практическим путем и определили оптимальный временной отрезок. Но некоторые спорные нюансы остались.

— По разным врачам цифры очень разные. Так сложилась, что сначала до врачей донесли неправильно, они неправильно донесли дальше, — разъясняет Саверский. — Вы можете на одного человека потратить полчаса, а на другого пять минут. Расписание устанавливается, исходя из средних величин, 15 минут в этом смысле — вполне нормально. Это усредненная величина. Не надо требовать 15 минут там, где они не нужны. Но можно потребовать и 20, когда это необходимо.

И чиновники, устанавливая временной интервал, говорили о том же: нормы введены для организаторов процесса здравоохранения (они нужны, в частности, для расчета нормативов труда).

Для сравнения: в Великобритании средняя продолжительность приема доктором общей практики составляет 8 минут, в Испании — 10, в Германии — 13. На этом фоне четверть часа — практически шоколад.

Тем не менее на медицинском сайте я наткнулась на гневную тираду одного из пользователей: «За отведенное на меня время врач только-то и успел, что бумажки заполнить, даже толком не выслушал. Анализы и выписки из другой больницы просто отказался смотреть. Сказал, что в платной клинике за такое вообще-то деньги берут, а у него на это время не предусмотрено. Вот и где она — ваша хваленая бесплатная медицина?»

Стоит признать, мы много чего про государственную медицину не знаем, потому и не требуем. По данным Росстата, среди обращающихся за первичной медпомощью граждан полной информацией об услугах, которые должны предоставляться бесплатно, владеют только 41,7%, свыше 18% не знакомы с ней вовсе.

Возьмем для примера анализ крови на гормоны: если врач считает, что надо сделать, платить за него вы не обязаны. Еще одна распространенная история — расходные материалы. Очень часто родственникам госпитализированного пациента сообщают, что игл, шприцов, капельниц, контрастных препаратов и тому подобного нет, а если и есть, то они сомнительного качества.

Туда же стоит обращаться, если требуют деньги за анализ или обследование, назначенные врачом.

«Вторая грудь бесплатно»

В последние годы активно предлагает себя медицина иного толка. Ее даже можно считать бесплатной — на старте. Обычно она «приходит» к нам с незнакомых телефонных номеров. Чаще — городских. Жизнеутверждающий голос предлагает вставить зубы, подобрать очки, обследовать ЖКТ, прослушать сердце, да просто диагностировать то, что еще не диагностировано. Причем совершенно бесплатно. Возникает вопрос: а кто всю эту масштабную благотворительность осуществляет? Врачи, мобилизованные из поликлиник, или частнопрактикующие специалисты? За чей счет «банкет»?

— В основном вас таким образом завлекают, — вносит ясность Александр Саверский. — Просто фантастическим краем всего этого маркетинга для меня является обещание — «вторая грудь бесплатно». Понимаете, у нас все смешалось: государственная система оказывает платные услуги. Частная — иногда бесплатные, потому что входит в ОМС. У нее имеется финансовый ресурс, чтобы оказать какую-то медпомощь бесплатно, но есть и границы. В один момент обязательно скажут: а тут надо заплатить. Почему я выступаю за бесплатную систему здравоохранения? Потому что очень легко напугать человека, даже здорового, а больного — тем более.

— Напугать чем?

— Напугать болезнями. И заставить проходить еще кучу специалистов. Поэтому, когда вас зовут на бесплатную консультацию в частную клинику, надо все фильтровать. Напугать могут так, что вы там оставите свою квартиру. Двадцать с лишним лет назад, когда мы еще только создавали Лигу, доктор, который участвовал в этом, сказал: «Вот я хирург в платном центре, у меня указание простое: если ты ко мне попал, мне нужно отправить тебя еще к четырем своим коллегам — так и работаем». Много с того времени воды утекло, но смысл остался.

Москвичка Ирина сама убедилась в этом. Она соавтор медицинского блога. Когда предложения от медицины стали навязчивыми, Ирина решила их фиксировать. За неполный месяц набралась дюжина. Вопросов возникало много, а по телефону не спросишь. От «имени» медицины в последнее время звонят роботы. Тогда девушка пошла практическим путем — откликнулась на одно из предложений.

— Клиника, куда меня пригласили, находилась в самом центре Москвы — на Садовом. Такое старое здание, помпезные люстры, широкая парадная лестница… Я пошла на обследование эндокринолога. Первое, что попросили, подписать стопку бумаг. Там был и договор, и согласие на медицинское вмешательство, и на обработку данных, какие-то анкеты, протокол мероприятий. Все это читать пришлось бы минут 20. Видимо, расчет на то, что человек подмахнет не глядя. Я спросила, зачем это нужно? Может, мне не понравится, и я больше сюда не приду. А мне отвечают: вы знаете, здесь ведь только общий первичный осмотр. Мы наметим план дальнейших мероприятий, вам надо будет как минимум сдать анализы.

Дальше меня проводили к терапевту для предварительной беседы. Полчаса детальных расспросов, а в итоге список врачей и опять пачка направлений на консультации, которые мне якобы жизненно необходимы. Про мои увеличенные лимфоузлы таких ужасов терапевт нарассказывал, что я должна была на УЗИ мчаться пулей. Короче, до эндокринолога я не дошла. Ситуация сразу стала очевидной. Заманили пациента на «бесплатно», а дальше по всем направлениям обрабатывают. Представьте, сколько народу ведется на это.

По данным Росстата, 33% пациентов, знающих, что им нужна медпомощь, за ней не обращаются. Причины — недоступность, низкое качество, недоверие к врачам.