Ариф Ибрагимов, заведующий Первым Московским хосписом, заместитель главного врача по работе с филиалами Московского многопрофильного центра паллиативной помощи пришел в хоспис в 19 лет, студентом третьего курса, стал работать медбратом. По профессии врач-онколог, он посвятил свою жизнь оказанию качественной помощи неизлечимым пациентам. Что такое, по его мнению, идеальный хоспис? Почему нельзя разделять медицинскую и немедицинскую помощь в конце жизни и как меняется отношение медиков по всей стране к хосписной помощи?
— В чем секрет Первого Московского хосписа? В чем вообще отличие паллиативного учреждения, где человек уходит из жизни спокойно, без боли и не в одиночестве, от места, где страшно, одиноко и унизительно?
— Есть медицинский блок и социальный блок, и они равноправные. При отличном соцблоке, но плохой медицине не будет паллиативной помощи, и наоборот. Человек, которому плохо и у которого не закрыты базовые потребности, не пойдет ни на какой концерт и красить ногти просить не будет. Его и в целом жизнь не сильно будет интересовать. Даже что у него в семье происходит. Потому что он целиком и полностью замкнут на своих нерешенных медицинских проблемах.
Поэтому две эти части, они идут параллельно и значимость их абсолютно равная. Очень важно говорить про социальный блок и его связь с медициной. Мы стараемся удовлетворять социальные потребности пациента, личностные потребности: найти родственников, организовать общение, пускать круглосуточно, дать возможности для положительных эмоций — волонтеров организовать, собак-терапевтов, мероприятия. Ведь на фоне удовлетворения социальных потребностей меняется психический статус пациента. А при благоприятном психическом статусе вся тягость переносится легче. Если мы говорим о боли, то при хорошем психическом статусе даже болевой порог становится выше. Если у человека с настроением все хорошо, он меньше переживает за то, что в семье происходит. Уровень тревожности снижается, и люди начинают по-другому воспринимать происходящее.
— А как сейчас, в условиях пандемии, вы пускаете родственников? Это ведь очень сложно, больницы, например, закрыты для посещений.
— Ответ кроется в ваших формулировках. Сложно пускать. Да, сейчас нет, конечно, такого свободного посещения. Особенно если говорить про молодых пациентов. Раньше, когда друзья толпой могли завалиться, мы их всегда приветствовали. Сейчас такого нет, к сожалению. Но все равно находим способы, чтобы людей пускать. Сейчас погода плохая, а летом, например, организовывали встречи на улице, разделяли потоки. Да, это вынужденная мера, но сейчас во все хосписы в Москве родственники записываются заранее в тайм-слоты и могут прийти на два часа. Это позволяет избежать скопления людей и при этом давать возможность семье видеться. К тяжелым и уходящим пациентам мы все равно пускаем круглосуточно. Даже в прошлом году, в самый тяжелый момент в начале пандемии, когда ничего еще не было понятно, мы не закрылись совсем. У нас в Первом хосписе, например, есть отдельные выходы из палат на улицу. И мы все равно пускали к уходящим пациентам, просто заводили и выводили через отдельную дверь. И так было только полтора месяца, потом мы решили этот вопрос. Иначе пропадает суть хосписа, сама основа и философия.
Первый московский хоспис. Фото: Юрий Козырев / «Новая»
— А что самое главное в хосписе?
— Люди. И это всегда в руках непосредственного руководства в учреждении. Подбор коллектива — это одна сторона, сплочение — вторая. Обучение и развитие — третья. Решает не конкретно какой-то человек в хосписе или паллиативном отделении, решает только команда. Паллиатив — это всегда командная работа. А команда начинается с охранника на КПП и повара в пищеблоке. Если охранник такой, знаете, классический вахтер из анекдота, который чувствует себя директором, и он будет хамить пациенту или родственнику — представьте, с каким настроением человек зайдет. Он пройдет эти пятьдесят метров от входа, а потом медики будут пожинать плоды этого состояния. Также со столовой, например: как буфетчица ответит пациенту или родственнику, как сервирует еду. Можно ведь навалить все в одну тарелку. А можно сказать — да сделай ты как для себя.
И для этого не нужно какое-то исключительное материальное обеспечение — нужно десять тарелок и десять вилок и относиться по-человечески.
— То есть материальное обеспечение для хосписа — это не главное?
— Конечно, деньги — это важно. Если руководитель стоит перед выбором: закупить лишнюю ампулу обезболивающего или цветные занавески повесить в палате, выбор очевиден. Но это крайний вариант, который зависит от политической воли в регионе. И мы много можем говорить о людях, о душе, но финансовая подоплека всегда есть.
Паллиатив — это область социальной ответственности. Всегда нужно спрашивать у персонала: слушай, а у тебя вообще есть свои мысли на этот счет, расскажи, как ты видишь, как это должно быть сделано, давай обсудим. Вот если бы я тебе дал карт-бланш, как бы ты сделал. И уже сотрудник к своей работе будет относиться по-другому, его ведь выслушали. А если его слушают, он отдаваться будет работе, душу вкладывать, стараться что-то делать, придумывать. Тут, понимаете, как с детьми, нельзя крылья обламывать на взлете. Если крылья на взлете не обламывать, то полетит высоко и летать будет долго.
Первый московский хоспис. Фото: Юрий Козырев / «Новая»
— Как, по-вашему, должен выглядеть идеальный хоспис? Вот ваш — идеальный или можно лучше?
— В любом коллективе, в любом учреждении есть некий микроклимат. Да, может быть, он не измеряется цифрами, но он всегда есть. Сильная сторона Первого Московского хосписа — это, конечно, душевность, традиции, сильная медицинская команда. Традиции можно перенимать, и их можно создавать в коллективе. И все всегда в руках непосредственных руководителей в каждом учреждении. Если людям будет комфортно работать, от этой работы и КПД будет выше намного. А КПД у нас в паллиативе — это, безусловно, степень удовлетворенности клиента, если сказать таким бюрократическим языком. И все всегда познается в сравнении.
В той же Англии я видел хосписы лучше и на меньшее количество коек, там было пятнадцать пациентов. Но важно еще разделять: паллиативное отделение и непосредственно хоспис — у нас мало кто пока понимает эту разницу. Хоспис — это именно про самый конец жизни, несколько дней или недель. И это про разный объем помощи. Когда мы говорим про паллиативную помощь, это когда коллеги из куративного крыла медицины говорят, что вылечить нельзя, а мы говорим, что еще очень много можно сделать для качества жизни в первую очередь. И это совсем не только про обезболивание. Это про установку гастростомы, например, чтобы человек мог набрать вес и получать качественное питание без дискомфорта.
В Москве у нас уже простроено взаимодействие с куративной медициной. Наших пациентов переводят в больницу для той или иной хирургической манипуляции, потом возвращают к нам на поздний послеоперационный реабилитационный период. Мы за это время учим родственников, например, обслуживать стому или с ИВЛ обращаться. В Израиле я видел комплекс таких отделений, когда на большой общей территории несколько отдельных зданий, и в каждом — своя специализация. Отдельно паллиативная помощь, отдельно хосписы на малое количество коек, и в каждом свой микроклимат, своя атмосфера, свои сильные стороны.
В Первом Московском хосписе, на мой взгляд, сильная сторона — это душевность и подбор коллектива, где врачи не только качественные профессионалы, но и очень хорошие люди.
Два этих качества в одном человеке в паллиативе очень ценятся и помогают избежать конвейерного подхода к пациентам.
— Что должно у нас в стране поменяться, чтобы все паллиативные, да и вообще медицинские учреждения работали, как те, которым помогает фонд «Вера»?
— Людям должно стать интересно, как будут жить их дети. Долгосрочные инвестиции не только в свое будущее, но и в будущее детей. И это должно касаться каждого. Это, как мне кажется, наша общая проблема. Помощь в конце жизни — это то, что ждет каждого из нас и наших детей. Нужно вкладываться, думать о том, что я могу сейчас изменить, чтобы мне и тем, кто придет после меня, было лучше.
