«В 9 утра ты видишь ребеночка на экране во время УЗИ, а в 11.40 тебе говорят: «Идите делать аборт», — говорит Даша. У Даши круглый живот, она на сносях. Длинные платиновые волосы, волнами спускающиеся на грудь. И катетер в вене, куда потихоньку капает доксорубицин — один из самых «старых» и универсальных препаратов для химиотерапии.

Грудь через несколько месяцев будет другая: Дашу ждет двухсторонняя мастэктомия, у нее трижды негативный рак молочной железы с мутацией гена BRCA 1, предопределяющего риск заболевания, как правило — в молодом возрасте. Волосы — парик. Свои когда-то были почти до колен, но после первой «химии» локоны выпали за сутки: «Просыпаюсь утром, смотрю в полутьме — думала, кошка лежит на подушке. Подхожу к зеркалу — ух ты, я лысая!»

У Дарьи Московской из Брянска муж и двое детей, мальчик семи лет и девочка двух. Осенью прошлого года, когда она еще кормила дочку грудью, обратила внимание на уплотнения. «Лактостаз, рассосется», — успокоили в женской консультации.

Но шли месяцы, а он не рассасывался. Когда Даша забеременела третьим, она встала на учет и добилась направления на УЗИ. Там предположили банальную фиброаденому или воспалительный процесс, но на всякий случай дали направление в онкодиспансер. Взяли пункцию и на следующий день, в Дашин день рождения — 15 апреля, — сообщили: «А у вас рак».

Когда Даша вернулась с этой новостью в свою женскую консультацию, лечащий врач тут же убежала за заведующей. Вдвоем они стали убеждать ее прервать беременность.

Даша обещала подумать, развернулась и ушла.

Когда через пару дней она с мужем приехала в областной онкодиспансер, забрезжила надежда. «У вас есть два пути, — сказали паре на консультации. — Первый — прервать беременность. Второй — обратиться в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина к старшему научному сотруднику хирургического отделения 15 (комбинированного лечения молочной железы) Пароконной Анастасии Анатольевне. Кого бы вы ни обзванивали, что бы ни искали, все дороги приведут к ней».

«Всех отправляли на аборт»

Анастасия Анатольевна Пароконная — сама мама и уже даже бабушка, хотя, глядя на красивую молодую женщину, сложно в это поверить. А еще она — внучка Бориса Полевого, автора «Повести о настоящем человеке» и редактора журнала «Юность». Борис Николаевич очень хотел, чтобы и дети, и внуки его, подобно его маме, были врачами. Так и случилось.

Онколог она потомственный: мама — известный профессор Елена Борисовна Кампова-Полевая — всю жизнь занималась патологией молочной железы. Еще в 1975 году, в ходе научных исследований, она заметила, что есть группа молодых женщин, которые приходят к онкологу беременными. Всех их отправляли на аборт, семьи и жизни рушились.

— Когда встал вопрос, какая научная тематика мне была бы интересна, мы вспомнили это, — рассказывает Анастасия Анатольевна. — Оказалось, что и среди моих пациенток много таких женщин. Были те, кто годами делал ЭКО в надежде забеременеть. Одна из первых пациенток совершала попытки в течение 10 лет и, когда, наконец, забеременела, выяснилось, что у нее рак. В небольшом волжском городке эту женщину заставили сделать аборт.

С 2008 года ФБГУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» присоединился к международной программе Cancer&Reproduction, которая стартовала в мире в 1985 году, и Анастасия Пароконная стала экспертом проекта.

— Тогда я только-только приехала с медицинской конференции в небольшом итальянском городке, и одной из тем, обсуждаемых онкологами, была тема — как усовершенствовать методы лечения женщин, сохраняя им беременность. Для нас это звучало парадоксально. А у них уже была набрана группа, они подбирали лекарства, отслеживали бывших пациенток, знали, как развиваются дети.

Собственного регистра в стране не ведется, но данные вносятся в европейскую базу данных. Например, в Италии ежегодно регистрируют 300 онкобеременных. В России эти цифры, несомненно, больше.

Особенности течения болезни у беременных онкологических пациенток изучают сообща онкологи из 37 центров Европы и Америки. Среди них — российские онкоцентр Блохина и Институт акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова. Совместные научные программы корректируются онлайн каждый месяц. Создали даже специальную online-страницу экспертов, где каждый случай онкозаболевания у беременной обсуждается международным консилиумом.

«Врачи делали круглые глаза»

Анастасия Анатольевна, конечно же, помнит и первых пациенток в такой нерядовой практике, и первых детей, появившихся в ходе лечения.

Мама Тимофея — вторая в этой программе — умерла через пару лет после появления сына на свет. У папы спустя время появилась новая жена, у мальчика — братья и сестры, с воспитанием помогает бабушка. Парень очень талантливый, танцует, поет, отлично играет в футбол. И очень похож на маму.

А вот первая пациентка, Алина Кочановская, мама 12-летней Вари, пролечив заболевание, даже два года назад родила еще и сына.

— Мы очень хотели второго ребенка, — рассказывает Алина. — Сначала Анастасия Анатольевна не разрешала, говорила, что на Варе нужно остановиться. Потом появились исследования о том, что, хотя риск рецидива с новой беременностью и повышается, но благополучные исходы есть. После вторых родов я пошла на плановое обследование, и у меня обнаружили узел в груди и образование в печени. С печенью долго не могли определить, то ли это метастаз, то ли самостоятельное новообразование, брали пункции. Прооперировали в отделении брюшной полости на Каширке, удалили узел, отдали материал на перепроверку. Выяснилось, что все-таки образование было злокачественным, но делать больше ничего не нужно. Можно наблюдаться.

Впрочем, как и десять лет спустя. «С моим лечащим врачом мы посоветовались, я понимаю все риски», — повторяла Алина. Сейчас ее дочь учится в 5-м классе школы с художественным уклоном, она рассудительная, яркая, увлекающаяся — обычный подросток.

НМИЦ онкологии Блохина стал одним из первых в стране, кто решился вести онкомам. Акушерскую поддержку организовал Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова. Оба медицинских учреждения работают в тесной связке: перед каждым курсом химиотерапии будущим мамам делают УЗИ и допплер плода в Кулакова, наблюдают пациенток весь период беременности и, как правило, принимают у них роды.

Центр Кулакова больше 20 лет самостоятельно лечит беременных с онкологией.

— Нередко женщинам с онкологическими заболеваниями настойчиво предлагают прервать беременность, несмотря на то, что, возможно, для них это последний шанс стать мамой. Ведь последующее противоопухолевое лечение может привести к повреждению яичников, к тому, что женщина не сможет рожать в будущем, — говорит Роман Георгиевич Шмаков, директор института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», главный внештатный специалист по акушерству Министерства здравоохранения РФ. — Наша клиника занимается этой проблемой с 2000 года, через нас прошло около 800 пациенток, в последние годы в Кулакова рожает примерно по 80 женщин в год. Очень важно показать девочкам, попавшим в такую тяжелую жизненную ситуацию, что они не одни, что их ждут, что вся помощь будет оказана бесплатно и сделано это будет на самом высшем уровне. И это никак не навредит здоровью их малыша и прогнозу для них самих.

Проблема-2022

1 января 2022 года в силу вступит новый приказ Минздрава «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». Как после этого будут лечиться беременные с онкологией, не знает никто. Согласно новому приказу, лечение онкопациентов должно будет осуществляться преимущественно по месту регистрации. При этом предполагаются активные телемедицинские консультации с федеральными и специализированными центрами. Этой процедуре доверяют не все.

«Я в телемедицинских консультациях по поводу сочетания беременности с онкологическим процессом участвую несколько лет, — говорит старший научный сотрудник научно-консультативного отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Любовь Ивановна Короленкова. — По ним сделать заключение крайне затруднительно. Недостаточно данных, плохие выписки, нет МРТ, не описана или не передана цифровая кольпоскопия. В идеале, конечно, — лично видеть женщину, чтобы понимать, есть инвазия или нет. Но когда пациентка не хочет или не может приехать, выбора не остается».

Роман Георгиевич Шмаков эти опасения не разделяет: «Телемедицина — очень важная сейчас часть быстрого взаимодействия регионов с центром Кулакова. У нас ежедневно проходит минимум по 40 различных телеконсультаций, в том числе и беременных с онкологией. Мы всех таких беременных берем на себя и рассчитываем, что этот порядок сохранится и после Нового года».

Однако всем понятны возможности получения адекватного лечения «на местах» — и дело здесь не только в оборудовании, но и в тех установках, которые сидят в голове у врача.

С 2008 года Пароконная ездит по регионам, рассказывает, обращается к коллегам. Сдвинуть привычный маховик крайне сложно: на местах очень боятся лечить off-label — когда используются методы, по сути, еще не утвержденные, но эффективные по жизненным показаниям. Совместно с институтом акушерства Кулакова НМИЦ онкологии Блохина разрабатывает общероссийские рекомендации и методички для регионов. Однако все же сегодня проще направить беременную больную в центр, где уже есть опыт такой помощи.

— Поэтому мы обращаемся к коллегам в регионах: если есть такие пациентки, присылайте к нам в федеральный центр, — говорит Анастасия Анатольевна. — Сейчас это с легкостью делают Казань и Нижний Новгород, а, например, Тюмень справляется сама: мы консультируем их по телемедицине, а дальше они лечат. В Петербурге программа освоена в НИИ онкологии Петрова. Но многое еще зависит от того, на какого врача попадешь.

38-летняя Татьяна из города в Центральной России в конце января этого года закончила кормить малыша, а в марте обнаружила уплотнение в груди. «Мастит», — сказали врачи. Направление на маммографию не дали, несмотря на то, что у мамы Тани ранее диагностирован РМЖ, то есть генетическая предрасположенность у нее точно есть. Потребовалось много усилий, чтобы выяснить: уплотнение — злокачественная опухоль. Одновременно Таня поняла, что беременна, сейчас у нее подходит к концу первый триместр.

Татьяна сама позвонила в Блохина, объяснила ситуацию. Ее связали с отделением Анастасии Пароконной. На пересмотр биоматериала и сбор всех анализов ушло две недели. Тане прокапали первый курс химиотерапии. А 29 июля на сроке 14 недель провели довольно сложную операцию.

Свинцовый «домик»

Сейчас подавляющее большинство пациенток лечат российскими препаратами.

— Существующее ложное представление о неэффективности отечественных лекарств, как говорится, развенчали сами наши беременные пациентки. На стандартное лечение по бесплатной программе наши девушки отвечают отличным эффектом! Возможно, это еще одна особенность болезни у беременных, — улыбается Анастасия Анатольевна.

В принципе терапия онкомам идет совершенно классическим путем, но беременность сказывается на диагностике: пациенткам нельзя делать ПЭТ-КТ или МРТ с контрастом, поскольку контрастное вещество может навредить плоду. Эти методики врачи заменяют альтернативными, например, старым добрым УЗИ или рентгеном.

— Три месяца назад мы в нашем отделении впервые выполнили биопсию сигнальных лимфоузлов у беременной пациентки, — рассказывает Анастасия Пароконная. — Это очень высокотехнологичная и щадящая операция, которая позволяет сохранить лимфоузлы, не затронутые атипичными клетками, и повысить качество жизни пациенток. БСЛУ проводится с использованием радиоизотопного вещества. Зарубежные коллеги делают такие операции беременным года три, описано около 200 случаев.

Однако метод лечения рака с помощью лучевой терапии в России для беременных пока не применяется, и в Европе его практикуют всего в двух центрах — в Италии и Греции: молочная железа облучается в первом триместре, а вокруг зоны живота делается свинцовый «домик». «Но мы поняли, что пока можем без этого обходиться. Сегодня даже операция с сохранением или одномоментной пластикой желез (а мы делаем и такое) подкрепляется этапом химиотерапии, тем самым защищая на время беременности пациентку от рецидива болезни», — говорит врач.

Перед каждым курсом химиотерапии пациенток осматривают акушеры центра Кулакова, делают УЗИ плода и допплер, это взаимодействие отработано годами.

И УЗИ, и допплер можно было бы делать в любом населенном пункте страны, где есть соответствующее рядовое оборудование. Мешает лишь страх врачей отойти в сторону от старинных стандартов. А новых нет, и в законах такие «детали» не регламентируются.

Очень часто врачей спрашивают, может ли ЭКО спровоцировать появление опухолей — у общественности стоят перед глазами истории Жанны Фриске и Анастасии Заворотнюк.

— Я считаю, что сама процедура стимуляции и программа ЭКО провоцировать развитие рака не могут, — говорит Анастасия Анатольевна. — Не было найдено связи между воздействием гормональных препаратов, использующихся при ЭКО, на канцерогенез. Другой дело, когда на момент проведения программы уже есть скрытые (или не скрытые) изменения в том или ином органе. Или из внимания упущена семейная история рака.

Стандартная западная практика, когда у пациентки перед лечением замораживают здоровые яйцеклетки, в России стандартом пока не стала, она не включена в клинические рекомендации, утвержденные Минздравом. Однако 31 июля 2020 года был выпущен приказ Министерства здравоохранения РФ № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», и там прописано, что криоконсервация должна предлагаться онкологическим пациентам перед началом лечения.

— Любой молодой пациентке с онкодиагнозом, еще не имеющей ребенка, должна быть озвучена возможность криоконсервации, — говорит Анастасия Пароконная. — У нас в институте эта практика стандартная. Теоретически до начала лечения можно сохранить яйцеклетки или оплодотворенные эмбрионы, а по окончании реимплантировать их в собственный организм или тело суррогатной матери. Но часто пациентки к нам приезжают из регионов на операцию, уже получив химиотерапию. На месте о таких вещах с ними не говорят, видимо, не считают необходимым.

IV стадия — и второй ребенок

…Анастасия Анатольевна помнит и всех девочек, которые ушли, причем иногда этот уход бывает непредсказуемо стремителен. Самая ужасающая история, с которой ей пришлось столкнуться: когда бойфренд одной из женщин запретил той лечиться во время беременности. Молодая мама умерла спустя пару месяцев после появления малыша на свет. Отец ребенка, подумав, решил от него отказаться — и теперь мальчик воспитывается в детском доме.

А иногда — совершенно наоборот: рожают и продолжают жить женщины с 4-й стадией. Как, например, Елена, которая, имея метастаз в позвонке, решилась на второго ребенка.

— В принципе, сейчас все лечится или стабилизируется на долгие-долгие годы, — подбадривает Анастасия Анатольевна.

Для своих подопечных она создала специальный чат, в котором участницы задают вопросы, делятся тревогами и радостями. В нем много розовых и голубых открыток — только за последний месяц на свет появились две девочки и мальчик. Некоторые дети отметили годик, кто-то 3, а кто-то и все 12.

Любовь Ивановна Короленкова занимается диагностикой и лечением рака шейки матки, установленного в ходе беременности. За время работы программы через нее прошло 388 пациенток с этим диагнозом — это только те женщины, которые отказались от прерывания беременности, предложенного по месту жительства.

Основная масса больных Любови Ивановны — это ранние формы. Если инвазивный рак уже развился, беременность наступает крайне редко (но и тогда женщина способна выносить ребенка). Женщин с начальными формами просто наблюдают, берут биопсию, иногда проводят диагностическую конизацию. Донашивают пациентки до срока естественных родов, а потом делают конизацию — малотравматичную операцию по удалению фрагмента шейки матки. За рубежом даже при микроинвазивном раке родоразрешают естественным путем.

— У меня была 31 больная с видимым инвазивным раком, из которых 18 лечились. Из них четыре были с 3-й стадией заболевания, две впоследствии погибли. Но, по крайней мере, они увидели, как их дети пошли, — говорит Любовь Ивановна Короленкова. — Я помню женщину с 3-й стадией: ей было 25 лет, вышла замуж, первая беременность. В 11 недель диагностировали крайне агрессивный низкодифференцированный инвазивный рак и метастаз в подвздошные лимфоузлы. Она категорически отказалась прерывать беременность, в чем я ее поддержала. Донашивала на фоне химиотерапии, получила семь курсов. Жива без прогрессирования, ребенок ее уже пошел в школу.

Много ли таких случаев за пределами Москвы, Блохина и Кулакова — неизвестно, на местах они не складываются в статистически значимую массу.

…Узнав о новом порядке оказания медпомощи, Даша делает неожиданный вывод:

— Значит, я и тут успела. И заболела вовремя, если так можно сказать, и полечилась, и операцию успею сделать. Жалко только тех онкомам, которые, не дай бог, заболеют после 2022 года, ведь в регионах нас как не лечили, так и не собираются, а телемост проблему не решит. Анастасия Анатольевна, центр Блохина, центр Кулакова для нас последняя надежда.

И протягивает руку: время ставить катетер для последней «химии» перед родами.

Наталья Лавринович, для «Новой газеты»