Россия без наркотиков
_«Если бы у меня была возможность получить достойную наркологическую помощь, я бы что угодно за это отдала, _— говорит Яна. —_ Я не видела результата ни у кого из знакомых. _
Видела только, как люди лежат в памперсах, в бессознательном состоянии, в собственной рвоте, а выходят все равно зависимыми».
В ноябре 2020 года президент России провел заседание Совета безопасности: обсуждалась новая стратегия государственной антинаркотической политики. Во вступительном слове Владимир Путин сообщил о «ряде важных шагов в борьбе с наркоугрозой», уже предпринятых в рамках предыдущей стратегии: об ужесточении наказаний, о механизмах для побуждения к лечению. Система медицинской помощи, по словам Путина, работала неплохо: количество больных сократилось.
Официальный источник данных о работе наркологической службы — ежегодные обзоры Минздрава. В них информация об успехах не подтверждается. Обзор за 2018 и 2019 годы сообщал об учащении случаев зависимости от каннабиноидов, психостимуляторов, «новых наркотиков» и сочетаний наркотиков разных групп. Отмечалось, что заболеваемость приобретает скрытый характер и оценить ее масштабы проблематично: люди не обращаются за помощью добровольно, растет количество передозировок и госпитализаций бригадами скорой помощи. Авторы указывали на снижение показателей выздоровления, на рост повторных госпитализаций и темпов распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей.
«Показатели эффективности и качества деятельности наркологической службы, — говорилось в заключительной части документа, —_ свидетельствуют о системных проблемах в организации наркологической помощи населению»._
Говоря о зависимости, Яна описывает трудности, с которыми сталкиваются пациенты наркологий: «Врачи советуют платную помощь: лучше лекарства, нет наркоучета. Но платная помощь подходит тем, кого поддерживают близкие. У людей с тяжелой зависимостью такой поддержки, как правило, уже нет. А учет — это страшно. Моя знакомая искала недавно работу: устраивалась в магазины. Она проходила собеседование, стажировалась. В двух местах подряд после стажировки ей сказали: вы стоите на наркоучете и не будете у нас работать. В компаниях есть службы безопасности, которые по закону не могут знать о твоем диагнозе, но на деле всегда что-то знают».
По словам Яны,
учет накладывает на человека ряд ограничений, но помощь в обмен на утраченные права пациенты получают не всегда:
«С тех пор, как ты начинаешь быть «на системе», тебя преследует ощущение собственной ничтожности. У тебя не остается друзей, тебя не понимают и боятся окружающие, потом начинаются уголовные преследования. В наркологической клинике должны быть специалисты, которые объяснят тебе, что с этим можно жить, что у тебя просто хроническая болезнь, как у кого-то, например, сахарный диабет. Я вот сильный человек, а на ломках представляла, как прыгаю из окна, и мечтала, какой быстрой будет эта смерть. Я записывала, как бы мне хотелось, чтобы прошли похороны, представляла свой гроб, белые лилии. Выздоровление — не вопрос силы. Помощь необходима, но, к сожалению, у нас мало возможностей ее получить. Я как-то ездила с девушкой, которая наблюдалась в московской наркологии, на прием к психологу. У девушки тоже были мысли о самоубийстве. Мы ждали два часа и не дождались: психолог заполняла бумаги. Через два часа она вышла к нам и попросила приехать в следующий раз. Но следующего раза не было».
Свой путь
Антинаркотическая стратегия 10 лет закрепляла в России позицию нетерпимости по отношению к употреблению наркотиков и самим потребителям, затрудняла дискуссии и доступ к информации. Она стала препятствием для использования международного опыта лечения зависимостей и рекомендованных ВОЗ программ.
Еще в 2012 году Фонд Андрея Рылькова, реализующий программы снижения вреда от употребления наркотиков (включен Минюстом в реестр «иностранных агентов»), составил обращение в ООН. Со ссылками на публикации Human Rights Watch, Harm Reduction Journal, British Medical Journal и на работы российских специалистов в обращении утверждалось: российские методы лечения зависимости не соответствуют научным и медицинским критериям и подвергаются международной критике как устаревшие, необоснованные и неэффективные.
Приводились, например, данные контент-анализа 2011 года:
(С. Сошников и др., «Контент-анализ запатентованных методов лечения наркологических расстройств в России». Неврологический Вестник Т.XLIII, выпуск 4 (2011год): стр. 3-7. — .pdf).
Проанализировав запатентованные в России методы лечения, группа исследователей установила: 78 патентов представляют опасность для жизни пациентов, в 231 патенте нет ссылок на подтверждающие исследования, а целый ряд патентов носит причудливый, далекий от доказательной медицины характер. К запатентованным в России методам лечения зависимости от наркотиков относятся, например:
- патент RU 2 055 602 C1:
- патент RU 2 181 593 C1: воздействие с мотивацией на выздоровление. В процессе читаются заговоры от пьянства и наркомании и проводится «дезинтоксикация организма» с помощью «микстуры» с богатым составом — в нее добавляют соль и аскорбиновую кислоту, витамин В6, димедрол, реланиум, фуросемид, сульфат магния;
- патент RU 2162349 C2: воздействие, включающее гипноз. Пациенту предлагается видеоряд, в который 25-м кадром вмонтирована тематическая фраза. Например, «три рюмки в праздник» или «запрет на героин».
Самой большой в перечне была группа вмешательств, обозначенных как «кодирование».
Термин принадлежит Александру Довженко: в 1985 году он запатентовал этот метод лечения зависимостей. На корень языка пациента выплескивался вызывающий рвоту хлорэтил, в это же время давалась установка на прекращение употребления.
В дальнейшем кодированием стал называться ряд воздействий, основанных на запугивании, иногда в сочетании с применением препаратов. Часто они, как хлорэтил Довженко, провоцируют недомогание: судороги, жар, остановку дыхания.
В 2015 году главный внештатный нарколог Минздрава Евгений Брюн запретил использовать методы, не входящие в одобренные Минздравом стандарты. Но запрет распространялся только на МНПЦ наркологии, которым Евгений Брюн руководил. Многие наркологи поддержали отказ от практик, не имеющих научного обоснования, но в некоторых государственных организациях оплатить процедуру и закодироваться можно до сих пор.
Лечение влечения
«Российские стандарты лечения основаны на репрессивных подходах, — указывается в обращении Фонда Андрея Рылькова в ООН.
— Облегчение симптомов отмены происходит с использованием транквилизаторов и нейролептиков, таких, как галоперидол, которые не используются в международной практике,
_поскольку отсутствуют доказательства их эффективности в лечении зависимости». _
_«Считается, что нейролептики подавляют так называемый синдром патологического влечения к наркотику, _— объясняет доктор медицинских наук Юрий Сиволап. _— «Так называемый» — потому что это российское изобретение, такого понятия нет в международном лексиконе. Нейролептики не в состоянии влиять на влечение к наркотику — это доказано в ряде исследований. Эти препараты нужны: без них невозможно лечить шизофрению, например. Зависимость — это тоже психическое расстройство, но оно другое, и оно предполагает другие инструменты лечения». _
Термин «патологическое влечение» действительно встречается в документах, которые регламентируют помощь пациентам с синдромом зависимости. Там же присутствует понятие «реабилитационный потенциал».
- Высокий реабилитационный потенциал характеризуется, например, «легкими морально-этическими нарушениями», «позерством», «черствостью»
- Низкий оказывается связан с «выраженной деградацией личности».
На выраженность деградации, согласно клиническим рекомендациям, могут указывать «гомосексуальные и садомазахистские тенденции», «ложь» или «безответственность». Для повышения эффективности реабилитации рекомендована «гибкая система социального прессинга»: поощрения для пациентов, позитивно влияющих на статистику эффективности работы, и «более жесткие формы организации лечебно-реабилитационных программ» для остальных.
Рекомендации подчеркивают значимость конструктивных и поддерживающих отношений между специалистами и пациентами. Но опыт пребывания в государственной наркологии не всегда оставляет теплые воспоминания об общении с медицинским персоналом.
_«Я лежал раз шесть — в Москве, и в 17-й больнице, и в 19-й, _— вспоминает Боря. _— Не знаю, можно ли это назвать лечением. Закалывают аминазином, ходишь невменяемый. Когда корректоры дают, еще ничего, но без корректоров тяжело лежать, и люди уходят раньше. Перед выпиской с детокса тебя почти не консультируют. _
Пару раз мне давали с собой налоксон и поверхностно говорили про ВИЧ. Но если раньше выписываешься, с тобой не про ВИЧ говорят, тебе говорят: иди подыхай.
_Последний раз я лежал неделю, было совсем тяжело: у меня челюсть свело от нейролептиков, я не мог говорить. Они маму вызвали, просто так отпускать не хотели. Вот это они ей сказали: «Пусть он едет подыхать». _
Авторы рекомендаций отмечают важность мотивации. Процент людей, которые удерживаются в программах помощи, включается в показатели качества работы учреждения. Инструменты мотивационной работы сотрудники выбирают самостоятельно.
_«Я начала колоться героином в 18 лет, _— рассказывает Света. _— В 2011 году перешла на метадон. Первый раз я обратилась в 19-ю больницу, легко попала туда, и врач был хороший. Он меня спросил, поеду ли я после детокса в их реабилитационный центр в Ступино. Я сказала, что да. Сказала не подумав: я ничего о Ступино не знала. Потом, когда я услышала отзывы, стала сомневаться и решила отказаться от реабилитации, был скандал. Врач меня обвинял, что я специально сказала про Ступино, чтобы он мне лекарства сильнее назначал. Сказал, что он меня выписывает и чтобы больше меня в их больнице не было. Мне кажется, качество помощи сильно зависит от людей, которые там работают. _
Иногда говоришь медсестрам, что тебе плохо, и просишь уколоть снотворное, а тебе отвечают: «Я тебя сейчас так уколю — под себя будешь ходить лежа».
Воздержание и возрождение
Программы Минздрава поддерживают позицию нетерпимости к употреблению наркотиков. Под лечением зависимости понимается формирование стабильной трезвости, задачи по поддержанию здоровья людей, которые продолжают употреблять, не ставятся. Государственная медицинская реабилитация работает с опорой на 12-шаговые методики отказа от зависимостей. В клинических рекомендациях можно найти описания отдельных элементов программы 12 шагов. Например, «занятий по философии духовности», формирующих у пациента «духовные ценности и потребности, а также чувство сопричастности к силе, большей, чем его собственная, что поможет развить стиль жизни, свободный от наркотиков».
Шаги были разработаны в середине прошлого века в США для групп взаимопомощи «Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы». Они не имеют научной основы, но включают искомую установку на трезвость, которая там называется «чистотой». У консультантов 12-шаговых программ нет специального образования: это обычные люди с опытом отказа от употребления и участия в группах. 12 шагов распространены в международной практике помощи людям с зависимостью. Данные, полученные в ходе исследований эффективности метода, достаточно противоречивы.
В России мероприятия по отказу от наркотиков не имеют большого успеха: в 2019 году в ремиссии смогли удержаться 10,8% пациентов.
Об опыте выздоровления и срыве рассказывает Лера: в 17 лет она лечилась в детском реабилитационном центре МНПЦ наркологии. В центр ее отвезли родители, после того как она попала в больницу с подозрением на отравление наркотиками.
_«Спрашивали про опыт употребления, переписывали документы, — _вспоминает девушка. _— В приемной комнате меня полностью раздели, посмотрели швы на одежде, карманы, отобрали непрозрачные тюбики, шампуни, кремы». _
По словам Леры, процесс выздоровления был поделен на «ступени», и реабилитанты получали задания, которые нужно было выполнять, чтобы выписаться: _«Родители и врачи сами выбирали ступень, после которой тебя отпустят. Мне обещали первую, потом они передумали, и стала вторая. Я пробыла там с ноября по март, выходила на улицу только написать сочинение для ЕГЭ». _Комментируя этот случай, эксперт Института прав человека*, юрист пункта правовой помощи hand-help.ru Арсений Левинсон отмечает: возраст согласия или отказа от наркологического лечения установлен Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». С 16 лет гражданин дает согласие на лечение или отказ от него самостоятельно, участия родителей или законных представителей для этого не требуется.
Лера называет реабилитацию приключением, давшим травму на всю жизнь: «_В центре к тебе прикрепляют психолога, врача психиатра-нарколога и консультанта. Не могу сказать, что мне помогли специалисты. Один консультант все время пытался довести девушек до слез, издевался. Мне сказал, по мне видно: как выйду отсюда, начну колоться. К нам приходили «Анонимные наркоманы», «Анонимные алкоголики», «Взрослые дети алкоголиков». _
Царила такая атмосфера, как будто мы конченые нарки: шаги, молитва, ты в отрицании, ты умрешь, если не перестанешь отрицать. _Многие ребята после выписки сорвались. _
Мальчик, который шел впереди всех, чуть не умер от передоза метадоном. Я снова употребила на следующий день: продолжила торчать, потом начала делать инъекции. У меня были панические атаки, бессонница, постоянная тревога. Сейчас стало легче, но иногда я вижу кошмары: снится, что меня снова забирают туда».
Метадоновая угроза
Продолжая говорить об особенностях наркологических расстройств, Юрий Сиволап отмечает, что людей, полностью отказавшихся от употребления, немного не только в России: _«Процент ремиссий всегда невысок: в лучшем случае каждый четвертый, чаще — каждый пятый. Из-за этого [в случае с зависимостью от опиоидов] широко применяют заместительную терапию. Человек получает вместо уличного героина его контролируемый аналог. Опиоидная зависимость остается, но облегчается. В наиболее удачных случаях люди на ЗТ мало отличаются от здоровых людей». _
Опиоиды популярны на черном рынке: в 2017 году вещества этой группы в мире использовало 19,5% всех людей, употребляющих наркотики. Для профилактики передозировок и ВИЧ-инфекции (замещающий препарат употребляют перорально) были разработаны программы заместительной терапии. Сегодня они хорошо изучены: согласно официальной позиции ВОЗ, ОЗТ в комбинации с психосоциальной поддержкой является наиболее эффективным методом лечения.
ОЗТ поддерживается Генеральной Ассамблеей ООН и Комиссией по наркотическим средствам, Советом по экономическим и социальным правам и Международным комитетом по контролю над наркотиками. Но в России введение заместительной терапии заблокировано запретом на лечение наркологических расстройств наркотическими средствами.
_«Правительство РФ запрещает посредством федерального закона применение рекомендованной ООН опиоидной заместительной терапии, _— указывали сотрудники Фонда Рылькова, _— запрещает свободное распространение информации об ОЗТ и доступ к такой информации, распространяет недостоверную информацию об ОЗТ. Эта деятельность нарушает право на пользование результатами научного прогресса и их практического применения, право на свободу доступа к информации и право на наивысший достижимый уровень физического и психологического здоровья». _
По данным Всемирного доклада о наркотиках, в мире в 2017 году насчитывалось 35 миллионов человек с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Но квалифицированную помощь получал только каждый седьмой из этих людей. Россия относится к числу стран, в которых для наркопотребителей существуют барьеры к реализации прав, в том числе — права на здоровье. Проблемы, обозначенные в докладе Фонда Рылькова от 2012 года, остаются актуальными, но возможности их открытого обсуждения сокращаются. Так, в конце 2020 года в реестр «иностранных агентов» был внесен фонд «Гуманитарное действие». В акте внеплановой проверки указывалось, что эта организация «оказывает влияние на государственную политику» по вопросу заместительной терапии. Основанием стало заявление заместителя генерального директора фонда Алексея Лахова: в интервью «Новой газете» Алексей указал, что новая антинаркотическая стратегия исключает возможности введения заместительной терапии, необходимой для победы над ВИЧ-инфекцией.
В 2021 году Госдума приняла закон о тюремных сроках за склонение к употреблению наркотиков в интернете. Формулировка, объясняющая, что такое «склонение к употреблению», довольно размыта. В настоящее время рассматривается законопроект о внесении изменений в Федеральный закон об образовании. Если его примут, любая образовательная деятельность за рамками официальных программ будет регулироваться правительством. Распространение информации об альтернативных подходах к лечению зависимости и открытые тематические дискуссии в таких условиях, вероятно, окажутся полностью заблокированными.
Катя Чистякова, специально для «Новой»
Комментарий
Михаил Голиченко
к. ю. н., бывший советник офиса Управления ООН по наркотикам и преступности в России и Беларуси
«Акценты чрезвычайно смещены в карательную сторону»
— Созданная в 1970-х годах в СССР система наркологического лечения была и остается по своей сути продолжением карательных правоохранительных практик. Конвенции ООН требуют, чтобы системы контроля над наркотиками на национальном уровне выдерживали баланс между мерами ограничения оборота наркотиков и мерами повышения доступности медицинских препаратов и услуг с применением наркотических средств. В России этот баланс не соблюдается.
Акценты чрезвычайно смещены в правоохранительно-карательную сторону. Меры социальной и медицинской поддержки крайне ограниченны. В России даже председателем государственного антинаркотического комитета является министр внутренних дел. Ему подчиняются все участники ГАК, включая министра здравоохранения. Все вопросы, касающиеся наркотиков, отданы на решение правоохранителей.
По этим же причинам
у нас не развита наука о применении наркотиков.
Кроме Крупицкого и Менделевича, за рубежом наши ученые неизвестны. Невозможно заниматься наукой в области с таким количеством запретов. Например, ОЗТ в России не может быть даже объектом научного изучения. Еще в годы работы в ООН мы поднимали этот вопрос и всегда упирались в глухую стену из отрицающих науку правоохранителей.
Наркологи также работают в репрессивном русле, потому что методы поддержки людей с зависимостью не соответствуют правоохранительной доктрине. В Стратегии антинаркотической политики нет ни одного слова о правах человека. Ни полиция, ни наркологи совершенно не понимают, как соотносятся стандарты прав человека и контроль над наркотиками. Даже правозащитники и адвокаты часто этого не понимают.
В обоснование своей позиции нам приводят тезис о том, что «нарколыги» могут «убить молотком в подъезде за очередную дозу». Это не подтверждается правоохранительной статистикой, которая не фиксирует сколь бы то ни было заметных данных об убийствах, совершенных людьми с наркотической зависимостью для финансирования этой зависимости. Тем более с применением молотка в подъезде. Хищения — да, убийства — нет. При этом
известно, что от 70 до 90% бытовых убийств в РФ совершаются под воздействием алкоголя, а не наркотиков.
Известны единичные истории, когда человек совершил убийство на фоне психоза, вызванного употреблением наркотиков. Однако даже в таких случаях основная причина преступления — не само употребление наркотиков, а непролеченное и часто даже недиагностированное психиатрическое заболевание.
(Психиатрия в РФ находится не в самом лучшем состоянии, и часто люди с психиатрическим диагнозом начинают употреблять психоактивные вещества (включая алкоголь), что может привести к тяжелым последствиям.)
Вопрос контроля над наркотиками слишком тонкий и сложный, чтобы его можно было решать таким тупым и тяжелым инструментом, как полицейские методы.
*внесен Минюстом в список НКО, выполняющих функцию иноагента
