Россия без наркотиков

_«Если бы у меня была возможность получить достойную наркологическую помощь, я бы что угодно за это отдала, _— говорит Яна. —_ Я не видела результата ни у кого из знакомых. _

В ноябре 2020 года президент России провел заседание Совета безопасности: обсуждалась новая стратегия государственной антинаркотической политики. Во вступительном слове Владимир Путин сообщил о «ряде важных шагов в борьбе с наркоугрозой», уже предпринятых в рамках предыдущей стратегии: об ужесточении наказаний, о механизмах для побуждения к лечению. Система медицинской помощи, по словам Путина, работала неплохо: количество больных сократилось.

Официальный источник данных о работе наркологической службы — ежегодные обзоры Минздрава. В них информация об успехах не подтверждается. Обзор за 2018 и 2019 годы сообщал об учащении случаев зависимости от каннабиноидов, психостимуляторов, «новых наркотиков» и сочетаний наркотиков разных групп. Отмечалось, что заболеваемость приобретает скрытый характер и оценить ее масштабы проблематично: люди не обращаются за помощью добровольно, растет количество передозировок и госпитализаций бригадами скорой помощи. Авторы указывали на снижение показателей выздоровления, на рост повторных госпитализаций и темпов распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей.

«Показатели эффективности и качества деятельности наркологической службы, — говорилось в заключительной части документа, —_ свидетельствуют о системных проблемах в организации наркологической помощи населению»._

Говоря о зависимости, Яна описывает трудности, с которыми сталкиваются пациенты наркологий: «Врачи советуют платную помощь: лучше лекарства, нет наркоучета. Но платная помощь подходит тем, кого поддерживают близкие. У людей с тяжелой зависимостью такой поддержки, как правило, уже нет. А учет — это страшно. Моя знакомая искала недавно работу: устраивалась в магазины. Она проходила собеседование, стажировалась. В двух местах подряд после стажировки ей сказали: вы стоите на наркоучете и не будете у нас работать. В компаниях есть службы безопасности, которые по закону не могут знать о твоем диагнозе, но на деле всегда что-то знают».

По словам Яны,

«С тех пор, как ты начинаешь быть «на системе», тебя преследует ощущение собственной ничтожности. У тебя не остается друзей, тебя не понимают и боятся окружающие, потом начинаются уголовные преследования. В наркологической клинике должны быть специалисты, которые объяснят тебе, что с этим можно жить, что у тебя просто хроническая болезнь, как у кого-то, например, сахарный диабет. Я вот сильный человек, а на ломках представляла, как прыгаю из окна, и мечтала, какой быстрой будет эта смерть. Я записывала, как бы мне хотелось, чтобы прошли похороны, представляла свой гроб, белые лилии. Выздоровление — не вопрос силы. Помощь необходима, но, к сожалению, у нас мало возможностей ее получить. Я как-то ездила с девушкой, которая наблюдалась в московской наркологии, на прием к психологу. У девушки тоже были мысли о самоубийстве. Мы ждали два часа и не дождались: психолог заполняла бумаги. Через два часа она вышла к нам и попросила приехать в следующий раз. Но следующего раза не было».

Свой путь

Антинаркотическая стратегия 10 лет закрепляла в России позицию нетерпимости по отношению к употреблению наркотиков и самим потребителям, затрудняла дискуссии и доступ к информации. Она стала препятствием для использования международного опыта лечения зависимостей и рекомендованных ВОЗ программ.

Еще в 2012 году Фонд Андрея Рылькова, реализующий программы снижения вреда от употребления наркотиков (включен Минюстом в реестр «иностранных агентов»), составил обращение в ООН. Со ссылками на публикации Human Rights Watch, Harm Reduction Journal, British Medical Journal и на работы российских специалистов в обращении утверждалось: российские методы лечения зависимости не соответствуют научным и медицинским критериям и подвергаются международной критике как устаревшие, необоснованные и неэффективные.

Приводились, например, данные контент-анализа 2011 года:

(С. Сошников и др., «Контент-анализ запатентованных методов лечения наркологических расстройств в России». Неврологический Вестник Т.XLIII, выпуск 4 (2011год): стр. 3-7. — .pdf).

Проанализировав запатентованные в России методы лечения, группа исследователей установила: 78 патентов представляют опасность для жизни пациентов, в 231 патенте нет ссылок на подтверждающие исследования, а целый ряд патентов носит причудливый, далекий от доказательной медицины характер. К запатентованным в России методам лечения зависимости от наркотиков относятся, например:

• патент RU 2 055 602 C1:

• патент RU 2 181 593 C1: воздействие с мотивацией на выздоровление. В процессе читаются заговоры от пьянства и наркомании и проводится «дезинтоксикация организма» с помощью «микстуры» с богатым составом — в нее добавляют соль и аскорбиновую кислоту, витамин В6, димедрол, реланиум, фуросемид, сульфат магния;
• патент RU 2162349 C2: воздействие, включающее гипноз. Пациенту предлагается видеоряд, в который 25-м кадром вмонтирована тематическая фраза. Например, «три рюмки в праздник» или «запрет на героин».

Самой большой в перечне была группа вмешательств, обозначенных как «кодирование».

В дальнейшем кодированием стал называться ряд воздействий, основанных на запугивании, иногда в сочетании с применением препаратов. Часто они, как хлорэтил Довженко, провоцируют недомогание: судороги, жар, остановку дыхания.

В 2015 году главный внештатный нарколог Минздрава Евгений Брюн запретил использовать методы, не входящие в одобренные Минздравом стандарты. Но запрет распространялся только на МНПЦ наркологии, которым Евгений Брюн руководил. Многие наркологи поддержали отказ от практик, не имеющих научного обоснования, но в некоторых государственных организациях оплатить процедуру и закодироваться можно до сих пор.

Лечение влечения

«Российские стандарты лечения основаны на репрессивных подходах, — указывается в обращении Фонда Андрея Рылькова в ООН.

_поскольку отсутствуют доказательства их эффективности в лечении зависимости». _

_«Считается, что нейролептики подавляют так называемый синдром патологического влечения к наркотику, _— объясняет доктор медицинских наук Юрий Сиволап. _— «Так называемый» — потому что это российское изобретение, такого понятия нет в международном лексиконе. Нейролептики не в состоянии влиять на влечение к наркотику — это доказано в ряде исследований. Эти препараты нужны: без них невозможно лечить шизофрению, например. Зависимость — это тоже психическое расстройство, но оно другое, и оно предполагает другие инструменты лечения». _

Термин «патологическое влечение» действительно встречается в документах, которые регламентируют помощь пациентам с синдромом зависимости. Там же присутствует понятие «реабилитационный потенциал».

• Высокий реабилитационный потенциал характеризуется, например, «легкими морально-этическими нарушениями», «позерством», «черствостью»
• Низкий оказывается связан с «выраженной деградацией личности».

На выраженность деградации, согласно клиническим рекомендациям, могут указывать «гомосексуальные и садомазахистские тенденции», «ложь» или «безответственность». Для повышения эффективности реабилитации рекомендована «гибкая система социального прессинга»: поощрения для пациентов, позитивно влияющих на статистику эффективности работы, и «более жесткие формы организации лечебно-реабилитационных программ» для остальных.

Рекомендации подчеркивают значимость конструктивных и поддерживающих отношений между специалистами и пациентами. Но опыт пребывания в государственной наркологии не всегда оставляет теплые воспоминания об общении с медицинским персоналом.

_«Я лежал раз шесть — в Москве, и в 17-й больнице, и в 19-й, _— вспоминает Боря. _— Не знаю, можно ли это назвать лечением. Закалывают аминазином, ходишь невменяемый. Когда корректоры дают, еще ничего, но без корректоров тяжело лежать, и люди уходят раньше. Перед выпиской с детокса тебя почти не консультируют. _

_Последний раз я лежал неделю, было совсем тяжело: у меня челюсть свело от нейролептиков, я не мог говорить. Они маму вызвали, просто так отпускать не хотели. Вот это они ей сказали: «Пусть он едет подыхать». _

Авторы рекомендаций отмечают важность мотивации. Процент людей, которые удерживаются в программах помощи, включается в показатели качества работы учреждения. Инструменты мотивационной работы сотрудники выбирают самостоятельно.

_«Я начала колоться героином в 18 лет, _— рассказывает Света. _— В 2011 году перешла на метадон. Первый раз я обратилась в 19-ю больницу, легко попала туда, и врач был хороший. Он меня спросил, поеду ли я после детокса в их реабилитационный центр в Ступино. Я сказала, что да. Сказала не подумав: я ничего о Ступино не знала. Потом, когда я услышала отзывы, стала сомневаться и решила отказаться от реабилитации, был скандал. Врач меня обвинял, что я специально сказала про Ступино, чтобы он мне лекарства сильнее назначал. Сказал, что он меня выписывает и чтобы больше меня в их больнице не было. Мне кажется, качество помощи сильно зависит от людей, которые там работают. _

Воздержание и возрождение

Программы Минздрава поддерживают позицию нетерпимости к употреблению наркотиков. Под лечением зависимости понимается формирование стабильной трезвости, задачи по поддержанию здоровья людей, которые продолжают употреблять, не ставятся. Государственная медицинская реабилитация работает с опорой на 12-шаговые методики отказа от зависимостей. В клинических рекомендациях можно найти описания отдельных элементов программы 12 шагов. Например, «занятий по философии духовности», формирующих у пациента «духовные ценности и потребности, а также чувство сопричастности к силе, большей, чем его собственная, что поможет развить стиль жизни, свободный от наркотиков».

Шаги были разработаны в середине прошлого века в США для групп взаимопомощи «Анонимные алкоголики» и «Анонимные наркоманы». Они не имеют научной основы, но включают искомую установку на трезвость, которая там называется «чистотой». У консультантов 12-шаговых программ нет специального образования: это обычные люди с опытом отказа от употребления и участия в группах. 12 шагов распространены в международной практике помощи людям с зависимостью. Данные, полученные в ходе исследований эффективности метода, достаточно противоречивы.

Об опыте выздоровления и срыве рассказывает Лера: в 17 лет она лечилась в детском реабилитационном центре МНПЦ наркологии. В центр ее отвезли родители, после того как она попала в больницу с подозрением на отравление наркотиками.

_«Спрашивали про опыт употребления, переписывали документы, — _вспоминает девушка. _— В приемной комнате меня полностью раздели, посмотрели швы на одежде, карманы, отобрали непрозрачные тюбики, шампуни, кремы». _

По словам Леры, процесс выздоровления был поделен на «ступени», и реабилитанты получали задания, которые нужно было выполнять, чтобы выписаться: _«Родители и врачи сами выбирали ступень, после которой тебя отпустят. Мне обещали первую, потом они передумали, и стала вторая. Я пробыла там с ноября по март, выходила на улицу только написать сочинение для ЕГЭ». _Комментируя этот случай, эксперт Института прав человека*, юрист пункта правовой помощи hand-help.ru Арсений Левинсон отмечает: возраст согласия или отказа от наркологического лечения установлен Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». С 16 лет гражданин дает согласие на лечение или отказ от него самостоятельно, участия родителей или законных представителей для этого не требуется.

Лера называет реабилитацию приключением, давшим травму на всю жизнь: «_В центре к тебе прикрепляют психолога, врача психиатра-нарколога и консультанта. Не могу сказать, что мне помогли специалисты. Один консультант все время пытался довести девушек до слез, издевался. Мне сказал, по мне видно: как выйду отсюда, начну колоться. К нам приходили «Анонимные наркоманы», «Анонимные алкоголики», «Взрослые дети алкоголиков». _

Мальчик, который шел впереди всех, чуть не умер от передоза метадоном. Я снова употребила на следующий день: продолжила торчать, потом начала делать инъекции. У меня были панические атаки, бессонница, постоянная тревога. Сейчас стало легче, но иногда я вижу кошмары: снится, что меня снова забирают туда».

Метадоновая угроза

Продолжая говорить об особенностях наркологических расстройств, Юрий Сиволап отмечает, что людей, полностью отказавшихся от употребления, немного не только в России: _«Процент ремиссий всегда невысок: в лучшем случае каждый четвертый, чаще — каждый пятый. Из-за этого [в случае с зависимостью от опиоидов] широко применяют заместительную терапию. Человек получает вместо уличного героина его контролируемый аналог. Опиоидная зависимость остается, но облегчается. В наиболее удачных случаях люди на ЗТ мало отличаются от здоровых людей». _

Опиоиды популярны на черном рынке: в 2017 году вещества этой группы в мире использовало 19,5% всех людей, употребляющих наркотики. Для профилактики передозировок и ВИЧ-инфекции (замещающий препарат употребляют перорально) были разработаны программы заместительной терапии. Сегодня они хорошо изучены: согласно официальной позиции ВОЗ, ОЗТ в комбинации с психосоциальной поддержкой является наиболее эффективным методом лечения.

ОЗТ поддерживается Генеральной Ассамблеей ООН и Комиссией по наркотическим средствам, Советом по экономическим и социальным правам и Международным комитетом по контролю над наркотиками. Но в России введение заместительной терапии заблокировано запретом на лечение наркологических расстройств наркотическими средствами.

_«Правительство РФ запрещает посредством федерального закона применение рекомендованной ООН опиоидной заместительной терапии, _— указывали сотрудники Фонда Рылькова, _— запрещает свободное распространение информации об ОЗТ и доступ к такой информации, распространяет недостоверную информацию об ОЗТ. Эта деятельность нарушает право на пользование результатами научного прогресса и их практического применения, право на свободу доступа к информации и право на наивысший достижимый уровень физического и психологического здоровья». _

По данным Всемирного доклада о наркотиках, в мире в 2017 году насчитывалось 35 миллионов человек с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. Но квалифицированную помощь получал только каждый седьмой из этих людей. Россия относится к числу стран, в которых для наркопотребителей существуют барьеры к реализации прав, в том числе — права на здоровье. Проблемы, обозначенные в докладе Фонда Рылькова от 2012 года, остаются актуальными, но возможности их открытого обсуждения сокращаются. Так, в конце 2020 года в реестр «иностранных агентов» был внесен фонд «Гуманитарное действие». В акте внеплановой проверки указывалось, что эта организация «оказывает влияние на государственную политику» по вопросу заместительной терапии. Основанием стало заявление заместителя генерального директора фонда Алексея Лахова: в интервью «Новой газете» Алексей указал, что новая антинаркотическая стратегия исключает возможности введения заместительной терапии, необходимой для победы над ВИЧ-инфекцией.

В 2021 году Госдума приняла закон о тюремных сроках за склонение к употреблению наркотиков в интернете. Формулировка, объясняющая, что такое «склонение к употреблению», довольно размыта. В настоящее время рассматривается законопроект о внесении изменений в Федеральный закон об образовании. Если его примут, любая образовательная деятельность за рамками официальных программ будет регулироваться правительством. Распространение информации об альтернативных подходах к лечению зависимости и открытые тематические дискуссии в таких условиях, вероятно, окажутся полностью заблокированными.

Катя Чистякова, специально для «Новой»

Комментарий

«Акценты чрезвычайно смещены в карательную сторону»

— Созданная в 1970-х годах в СССР система наркологического лечения была и остается по своей сути продолжением карательных правоохранительных практик. Конвенции ООН требуют, чтобы системы контроля над наркотиками на национальном уровне выдерживали баланс между мерами ограничения оборота наркотиков и мерами повышения доступности медицинских препаратов и услуг с применением наркотических средств. В России этот баланс не соблюдается.

Акценты чрезвычайно смещены в правоохранительно-карательную сторону. Меры социальной и медицинской поддержки крайне ограниченны. В России даже председателем государственного антинаркотического комитета является министр внутренних дел. Ему подчиняются все участники ГАК, включая министра здравоохранения. Все вопросы, касающиеся наркотиков, отданы на решение правоохранителей.

По этим же причинам

Кроме Крупицкого и Менделевича, за рубежом наши ученые неизвестны. Невозможно заниматься наукой в области с таким количеством запретов. Например, ОЗТ в России не может быть даже объектом научного изучения. Еще в годы работы в ООН мы поднимали этот вопрос и всегда упирались в глухую стену из отрицающих науку правоохранителей.

Наркологи также работают в репрессивном русле, потому что методы поддержки людей с зависимостью не соответствуют правоохранительной доктрине. В Стратегии антинаркотической политики нет ни одного слова о правах человека. Ни полиция, ни наркологи совершенно не понимают, как соотносятся стандарты прав человека и контроль над наркотиками. Даже правозащитники и адвокаты часто этого не понимают.

В обоснование своей позиции нам приводят тезис о том, что «нарколыги» могут «убить молотком в подъезде за очередную дозу». Это не подтверждается правоохранительной статистикой, которая не фиксирует сколь бы то ни было заметных данных об убийствах, совершенных людьми с наркотической зависимостью для финансирования этой зависимости. Тем более с применением молотка в подъезде. Хищения — да, убийства — нет. При этом

Известны единичные истории, когда человек совершил убийство на фоне психоза, вызванного употреблением наркотиков. Однако даже в таких случаях основная причина преступления — не само употребление наркотиков, а непролеченное и часто даже недиагностированное психиатрическое заболевание.

(Психиатрия в РФ находится не в самом лучшем состоянии, и часто люди с психиатрическим диагнозом начинают употреблять психоактивные вещества (включая алкоголь), что может привести к тяжелым последствиям.)

Вопрос контроля над наркотиками слишком тонкий и сложный, чтобы его можно было решать таким тупым и тяжелым инструментом, как полицейские методы.

*внесен Минюстом в список НКО, выполняющих функцию иноагента