Медицина — безусловное благо. И как-то само собой разумеющимся кажется, что чем больше ее у нас — тем лучше. Разве можно слишком хорошо лечить? Казалось бы, уж это нам точно не грозит: любые дополнительные вливания в наше нищее здравоохранение, любые новые медицинские услуги для населения пойдут здоровью нации только на пользу. Разве может быть иначе?

Увы, все не так просто: у медицинских вмешательств есть как положительные, так и отрицательные последствия. Не бывает эффективных лекарств без риска побочных эффектов, а хирургических операций без возможных осложнений. В каждом случае мы имеем дело с хрупким балансом пользы и вреда. Когда лечение используют без достаточных оснований, баланс смещается в пользу второго, то есть пользы нет, а вред остается.

Диагностические процедуры в этом смысле не отличаются от лечебных. И хотя кажется, что диагностика не может быть опасна, вред может принести и она. Проще всего понять, как это происходит на примере массовых обследований людей, не имеющих жалоб: их проводят для раннего выявления какой-либо болезни, например, рака, и называют скринингами. Идея скринингов звучит просто и убедительно. Рак проще вылечить на ранних стадиях, чем на поздних, иногда его можно предотвратить, обнаружив и вылечив предраковые изменения. А значит, массовые обследования будут, безусловно, полезны, способствуя раннему выявлению и своевременному лечению.

Одни могут развиваться стремительно и в течение короткого срока приводить к появлению симптомов и смерти. В таких случаях скрининг не очень эффективен: значительная часть этих новообразований появляется между обследованиями. Другие растут медленно, вызывая симптомы и гибель, но через много лет — в этом случае скрининг потенциально полезен. Они могут развиваться и настолько медленно, что не успевают причинить беспокойство до того, как человек умрет от других причин. Могут и вообще не расти. Причем для некоторых видов рака это не редкость. Например: по данным некоторых исследований, рак щитовидной железы появляется в течение жизни у подавляющего большинства людей, доживших до 70 лет. Однако выявляют его лишь у 1%, остальных он не беспокоит. В таких случаях никакой пользы от ранней диагностики нет. И вот в чем основная проблема: у нас нет способов гарантированно предсказать, по какому из сценариев будет вести себя найденная на скрининге опухоль. Поэтому ее часто будут рассматривать как потенциально опасную.

4 апреля в Общественной палате прошли слушания о включении УЗИ молочных желез в программу обязательных осмотров подростков от 12 до 18 лет. Казалось бы, мера чрезвычайно разумная: ранняя диагностика будет предупреждать риски развития болезни. Нокак в результате выглядит баланс пользы и вреда маммографического скрининга рака молочной железы? Он спасает немало жизней, но на одну продленную с помощью скрининга жизнь приходится от 200 до 500 тех, кто получил «ложную тревогу», от 50 до 200 — прошедших травматичную биопсию (микрооперацию для забора фрагмента ткани молочной железы), от 3 до 10 человек, получивших диагноз рака и противораковое лечение (при этом опухоль никак не проявила бы себя в течение жизни).

Это лишь один пример. Для разных видов скрининга баланс положительных и отрицательных последствий различен: для одних — лучше, для других — намного хуже, но часто он разный для разных возрастных групп. Именно поэтому решение об общенациональном обследовании пациентов без симптомов принимают очень осторожно, опираясь на крупные исследования с десятками тысяч участников, после внимательного просчета пользы и вреда. Такой анализ обычно делают и резюмируют в своих рекомендациях Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и другие крупные медицинские организации.

Опирается ли российская инициатива на такие данные, рекомендации и передовой опыт других стран? Увы, нет.

его не рекомендуют ВОЗ и другие медицинские организации, не применяют в странах с развитой системой здравоохранения. Судя по всему, он абсолютно бесполезен. Риск рака молочных желез в этом возрасте стремится к нулю. Подавляющее большинство найденных у подростков изменений не связано с риском онкозаболеваний. Обычно они вызваны возрастной перестройкой гормональной системы, не беспокоят пациента и со временем полностью проходят без всякого лечения. Диагноз мастопатии, который иногда ставят в таких случаях, не признан ни в развитых странах, ни большинством российских специалистов. Не существует и лекарств, которые можно применять при этой «патологии», снижая риск онкозаболеваний. Похожая ситуация с другим популярным диагнозом — фиброаденомами: это нормальное в возрасте 15–30 лет явление, не связанное с риском рака молочной железы и не требующее вмешательства врача.

Время от времени обычные человеческие состояния выдают за патологию. Нередко границы болезни искусственно раздвигают с тем, чтобы «пациентами» становилось как можно больше людей.

Классический пример из истории медицины — фармацевтический блокбастер «Виагра». Она появилась на рынке США как лекарство для тех, чья эректильная функция пострадала от серьезной болезни, травмы или в силу преклонного возраста. Но производитель приложил немалые усилия, чтобы голубую таблетку стали воспринимать как препарат для очень широкого круга: масштабная рекламная кампания внушала, что каждый второй мужчина после сорока страдает сексуальными нарушениями и нуждается в лечении. Была сделана (впрочем, неудачно) попытка превратить в потребителей и женщин. Для этого придумали и широко разрекламировали неизвестное ранее заболевание, женскую сексуальную дисфункцию, которой якобы больна почти каждая вторая.

Похожая история происходила в США с расширением границ социофобии — относительно редкого заболевания, которым страдают 1–2% населения. Направленная на увеличение продаж антидепрессантов кампания рекламировала не столько лечение, сколько болезнь: симптомы обычной стеснительности были описаны как симптомы социофобии, которой, как утверждалось, страдает якобы каждый восьмой американец.

Автор инициативы — доктор Марина Травина — предполагает находить и лечить некие изменения у 20–24% обследованных. То есть как минимум каждая пятая школьница может получить бессмысленный диагноз и бесполезные вмешательства, а многие их них пройдут травматичную биопсию. Эти дети и их родители будут жить в стрессе, считая что «предраковые изменения» могут со временем стать злокачественными. Чтобы перестать бояться, некоторые пойдут на операцию. Баланс пользы и вреда в этом случае оценить несложно: на одной чаше весов — абсолютное отсутствие пользы, а на другой — стресс пациентов, травматичное лечение и дыра в государственном бюджете.

Сложно судить, чем вызвана к жизни эта странная инициатива. Некоторые эксперты связывают ее с почти триллионом рублей, которые были выделены на борьбу с онкозаболеваниями в рамках нацпроекта «Здравоохранение». Если это так, то дело может быть даже не в финансовой заинтересованности: желание руководить чем-нибудь масштабным и общенациональным вполне понятно и дает куда больше возможностей, чем каждодневная, кропотливая работа в тех направлениях, где она действительно необходима. Так что в ближайшее время мы можем услышать и о других масштабных, но бессмысленных противораковых проектах.