Полгода назад, комментируя увеличившуюся в России смертность, министр здравоохранения Вероника Скворцова признала, что она растет, в том числе из-за увеличения числа врачебных ошибок. «Врач может быть замечательный, но он работает в медицинской организации, где сломан кардиограф, где невозможно посмотреть показатели крови. И при всех его знаниях он не может их реализовать. Бывают и системные ошибки, связанные с безобразиями в учреждениях и плохой работой главного врача и администрации.

Так или иначе, в России практически отсутствует четко отлаженный механизм взаимодействия врача с пациентом, недовольным лечением. Как и гарантий того, что в случае врачебной ошибки конфликт будет разрешен при минимальных издержках для пострадавшей стороны.

О том, что обе стороны баррикады «врач — пациент» имеют свою правду, можно рассуждать бесконечно. Например, припомнить, что, по официальным данным, дефицит специалистов в поликлиниках доходит до 40%, остро не хватает медсестер, врача, работающего на одну ставку, почти не встретишь в природе. А от измотанного доктора ждать безупречного профессионализма странно. С другой стороны, та часть граждан, которая пользуется платными услугами (а таких за прошлый год в стране стало на 25% больше), в силу особой «советской» ментальности так и не научилась хотя бы читать договор, который подписывают. И при сомнительном качестве работы врача почти никогда не вступет в открытый конфликт с администрацией больницы.

Конфликт интересов двух сторон усугубляется еще и тем, что открыто говорить о проблеме в России не принято. Врачебные ошибки и скандалы, с ними связанные, в общественном сознании проходят по категории «отдельные случаи».

А вот сотрудники американской клиники Мейо сознательно предали огласке статистику своих грубых ошибок. Представленные в журнале Surgery данные таковы: за 5 лет сотрудники клиники провели около 1,5 млн инвазивных процедур. Из них в 69 случаях врачи допустили грубые ошибки. Самым распространенным нарушением оказалось проведение неправильной операции: в клинике Мейо это произошло 24 раза. Необходимую операцию не на той стороне тела или в неправильной области выполнили 22 раза. Пять врачей неправильно установили имплантат, и 18 раз хирурги «забыли» в полости тела пациента… инородный предмет.

Американские специалисты подсчитали, что одна грубая ошибка приходится на 22 тысячи правильно проведенных операций. Авторы исследования подчеркнули, что ни одна ошибка не стала причиной гибели пациента.

Почему в российских реалиях невозможно выстроить эту систему, «Новая газета» выясняла у двух экспертов: руководителя Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» Александра Саверского и хирурга с 35-летним стажем, пожелавшего остаться анонимным.

Александр Саверский: «У системы появилась цель — не здоровье граждан, а прибыль»

— Лига защитников пациентов уже 17 лет защищает больных от ошибок системы. Этих ошибок стало больше? Их структура как-то меняется?

— Правда в том, что в России никто не знает уровня смертности от врачебных ошибок. Формально, по данным Фонда обязательного медстрахования, 10% всей медицинской помощи в России оказывается с дефектами. И эта цифра не меняется. Но этому есть простое объяснение, о котором я слышал в кулуарах. В реальности эта цифра — результат сделки между экспертами страховых компаний и ЛПУ. Эксперты приходят, и, чтобы не морочить друг другу голову, договариваются с главным врачом «о количестве нарушений». К тому же эксперты не видят пациента и не могут судить о правильности установленного диагноза. А, например, главный патологоанатом Минздрава России Лев Кактурский заявляет, что расхождение посмертного и пожизненного диагнозов составляет 20—25%. То есть каждая четвертая смерть в России происходит от диагноза, который не был установлен при жизни. Академик Чучалин утверждал, что 30% диагнозов ставится неверно.

Может показаться, что 10% — это не так уж много. Но вы посчитайте: 10% от 40 миллионов госпитализаций в год — это 4 миллиона случаев медицинского брака только в стационарной помощи. И это без учета поликлиник. Вот на такое число дефектов приходится всего 450 судебных решений в год. Не хотят люди ссориться с системой, которая, может быть, еще способна им помочь, будет лечить или даже спасать.

— Меняется характер жалоб пациентов, которые обращаются к вам?

— Меняется в зависимости от политических решений. До 2008 года практически не было жалоб на процедуру установления инвалидности. Теперь эта проблема стала первой по числу жалоб.

Вторая — жалобы на лекарства. В последнее время, поскольку пошли разные изменения, добыть лекарство без борьбы стало почти невозможно. Особенно если оно стоит миллион. Люди стали бороться, система раскачиваться. Мало кто знает, но у нас любое лекарство по закону можно получить бесплатно. Схема очевидная: лекарство входит в стандарты оказания медицинской помощи, тарифы рассчитываются на основании стандартов. Я об этом заявил Минздраву и ФОМСу, но они до сих пор не знают, что им делать в этой ситуации. Закон есть, а денег на него… как бы нет.

— А расходы на лекарства заложены в бюджет?

— Это прописано в законе, значит, человек имеет на это право. Система должна работать в рамках стандарта, который сама установила. Но даже если лекарства нет в стандарте, то это должно решаться в индивидуальном режиме врачебной комиссией при ЛПУ.

— Каких врачебных ошибок сейчас больше? Связанных с плохой системой организации процесса — нет нужного оборудования, длинная очередь на исследование, или чаще оказывается, что врач некомпетентен? Чего больше: непрофессионализма или халатности?

— Всё вместе. Есть системные проблемы, которые ставят врачей в невыносимые условия. Из-за того, что государство посчитало, что здравоохранение — это рынок, оно наломало кучу дров. Врачи не понимают: они должны деньги зарабатывать — или пациентов лечить? Это главная парадигма, и она чудовищна по своему цинизму. Главный врач теперь требует от врача не вылеченного больного… а услуги, которая будет давать деньги. У системы появилась другая цель — не здоровье граждан, а прибыль. И это неизбежно скажется на качестве обучения в вузах, на лечении. Хочешь более эффективную таблетку — плати, более современный протез — плати. Я видел обнародованный в Сети квиток на прием к рентгенологу в Самаре на декабрь 17-го года. То есть через год, если доживет, человек получит назначенное исследование.

— В одном из своих интервью вы упомянули, что в России медпомощь должна оказываться на основании 750 стандартов, утвержденных Минздравом. Но если есть стандарт, то откуда берется такое количество даже не ошибок, а банальной халтуры?

— С юридической точки зрения, действительно, стандарт обязателен к исполнению, и это прописано в нормативных документах. Но Минздрав рассылает в регионы письма, где пишет, что «стандарт не обязателен к исполнению». Его рассматривают как экономический документ, а не руководство к действию в лечении больных. Это приводит к коллизиям и хаосу, нарушению прав, ухудшению здоровья людей.

— Врачебные ошибки считаются одними из самых сложных для судебного разбирательства еще и потому, что они почти всегда защищены корпоративной солидарностью. Повторные экспертизы, которые назначаются следствием, почти всегда будут написаны в пользу врача. Можно ли сломать эту систему?

— Прежде всего следует сказать, что исков хоть и мало, но две трети из них выигрывают пациенты. Хотя спорить с системой и правда очень трудно. Еще 10 лет назад мы предлагали передать сеть судмедэкспертиз в подчинение Минюста. Получается, что, находясь в подчинении Минздрава, они судят сами себя. И если иск предъявляется больнице, за которую несет ответственность Минздрав региона, то судмедэкспертизе как-то нелогично свое же ведомство выставлять «на деньги». Это прямое несоответствие закону. Экспертиза по своей сути независима. Когда у нас пишут о том, что надо провести независимую экспертизу, — это спекуляция и абсурд. Экспертиза — это исключительно процессуальное действие, имеющее правовое значение. Поэтому место этой системе — бюро судебно-медицинских экспертиз в Минюсте.

— Что нужно сделать, чтобы врач четко представлял, что за халатность неизбежно придется отвечать?

— Как это ни парадоксально от меня слышать, но из Уголовного кодекса надо изъять часть статей, касающихся профессиональной деятельности врачей за причинение вреда по неосторожности. Не нужно врача смешивать с уголовником. Люди, которые к нам приходят, говорят: «Я не хочу, чтобы он сидел, я хочу, чтобы он не работал, не причинял вреда другим людям». А этого можно добиться только лишением прав на деятельность. Надо предусмотреть систему штрафов и наказаний, вплоть до отзыва сертификата на занятие лечебной деятельностью. Ни одного такого решения сейчас нет.

Поразительно, но даже после уголовных решений по врачебным ошибкам информация о том, что врач осужден, не приходит в аттестационные комиссии. Если это сделать, то темная сторона врачебной солидарности уйдет, потому что сейчас первое, что думает эксперт, составляя заключение по делу, — это посадят или не посадят врача, основываясь на его выводах. Если думает, что посадят, — начинает выгораживать. Таким образом, отрасль не может исправить свои ошибки. А административное наказание — это адекватный подход. Недавно, наконец, Росздравнадзор предложил поправки, которые вводят административную ответственность за нарушение порядка оказания помощи: то есть не направили куда надо, взяли деньги, хотя не должны были брать…

— А есть сейчас шанс себя застраховать от неправильного лечения и ненужных услуг?

— Почти нет. Большую часть анализов, исследований пациентам навязывают ровно потому, что больница за них получает деньги. В России сейчас три системы, занимающиеся здравоохранением, воюют друг с другом. Частная полезла на поле государственной; государственная оказывает платные услуги в прямое нарушение Конституции, а страховые компании тупо зарабатывают деньги, пропуская через себя 2 триллиона государственных средств.

323-й Закон «Об основах охраны здоровья граждан» не повторяет конституционную норму. Там написано: «бесплатно в рамках госгарантий…» А кто знает, что госгарантии реально гарантируют? Откуда пациент знает, что входит в программу бесплатного обеспечения, а что — нет? В Лигу как-то обратилась девушка из Приморья. Она сделала лапароскопическую операцию по поводу внематочной беременности. Но в больнице попросили ее оплатить. Сказали, чтобы она выбирала: либо полостную операцию бесплатно — либо (так как «лапароскоп наш, частный» — это в государственной-то больнице!) малоинвазивно и за деньги. Я написал письмо заместителю министра федерального министерства: «Помогите разобраться. Давайте попробуем понять, как работает система». И одновременно попросил девушку написать в территориальный фонд ОМС и местный департамент здравоохранения.

Результат получился шикарный. Замминистра через 4 месяца ответил: «Я до конца не могу понять, входит лапароскопия в систему госгарантий или нет. По-моему, нет». Минздрав местный написал, что не входит, а Территориальный ФОМС написал, что входит. Если чиновники не могут разобраться в этом, то как врачи с пациентами должны это делать?

— Как в итоге разрешилась ситуация?

— Ее главврач позвала и сказала: «Что ты от нас хочешь? Давай мы тебя бесплатно будем лечить всю жизнь, только не пиши больше никуда и забери заявление». Был ли у нее выбор?

Хирург с 35-летним опытом работы, главврач частной клиники: «Врач может избежать ошибок, если ничего не будет делать»

— Есть вещи, которые мы не можем предугадать, — как себя поведет организм, какие осложнения он может получить в процессе лечения. У нас недавно пациентка, 67 лет, которая прошла полное обследование перед несложной операцией, погибла от острого инфаркта миокарда на операционном столе при выходе из наркоза. А операция была проведена идеально. Что называть ошибкой? Ошибка предусматривает изначально что-то сделанное неправильно врачом. Иначе это «несчастный случай». Но у нас такого понятия в системе не существует. Каждый врач во всем мире платит страховку за врачебную ошибку. И чем меньше он совершает ошибок, тем меньше его страховой взнос. Как в осаго.

Во всем мире медицина заточена на то, чтобы минимизировать сбои. Например, все салфетки, которые используются в операциях, снабжены рентген-меткой. Салфетка рано или поздно будет забыта в животе, это неизбежно. Но с такой меткой ее можно быстро увидеть в организме и убрать.

Я однажды оставил салфетку в больном. Мой коллега, молодой гинеколог, во время своей операции попросил помочь, потому что возник нестандартный сценарий. Я подключился, среагировали все быстро, зашили. Но когда операция уже закончилась, а больная вышла из наркоза, мне старшая операционная сестра говорит: « Мы одной салфетки недосчитались». Я понял, что это я забыл. Через неделю я убрал ее аккуратно.

Еще из-за моей диагностической ошибки много лет назад умер мальчик с остеосаркомой. Привели родители на прием ребенка. Осмотрел, на ноге у него была небольшая припухлость. Это было сразу после Чернобыля, и наше руководство рекомендовало рентгеновские снимки делать только при крайней необходимости, чтобы не было дополнительного облучения. Я попросил родителей привести мальчика через месяц, они пришли, а дело уже плохо. Ребенка, это было начало 90-х, отправили в Институт рентгенологии в Обнинск, там предложили ампутацию. Родители отказались, и ребенок умер.

На Западе, чтобы минимизировать число ошибок, к любому начинающему хирургу прикрепляют врача-эксперта. Он начинает с новичком заниматься, они вместе оперируют, тот корректирует в ходе операции его ошибки. А спустя какое-то время врач-эксперт дает ему право на самостоятельную работу. Но, и это самое важное, он первое время, наравне с доктором, которого обучал, несет юридическую ответственность за неправильную операцию. И если он увидит, что его подопечный — бездарь, у него руки не оттуда растут, он скажет, что его личная репутация дороже, и не даст разрешения оперировать самостоятельно.

А у нас, чтобы освоить новый вид вмешательства, можно любому приехать на платные курсы, две недели поучиться, получить «корку» — и вперед. Такой врач, удовлетворяя свои амбиции, авантюрно идет на свои первые операции и зачастую допускает ошибку.

На Западе еще есть одна норма, которая для нашей ментальности неприемлема. Это так называемое «добровольное доносительство», которое основывается на принципе «предпосылка к происшествию отличается от происшествия только исходом». И эту предпосылку надо обезвредить, пока она не привела к катастрофе. Например: врач на операции залез в живот, что-то отрезал, потом пришил, в итоге, к счастью, больной нормально все перенес и ушел довольный после лечения. А медсестра все это видела. Так вот, там сестра сообщает о «криминальном» факте независимо от исхода.

У нас такой системный кризис в отрасли, что ее реформировать уже невозможно. Только если как наш автопром. Вот в Калугу привезли немецкий автозавод, и с нуля построили весь цикл по своим стандартам. Получили хорошую машину. Так же — в медицине. Государство должно решить: строим мединститут в Москве, приглашаем сюда только иностранных специалистов, они принимают студентов по своим правилам. В итоге, соблюдая весь современный технологический цикл, мы получаем специалиста европейского стандарта. Мы сейчас обсуждаем кризис медицины, как убитый «жигуленок». Вот датчик тормозной плохо срабатывает, давай заменим. Или колеса починим. А эту машину вообще надо выкинуть, она все равно разваливаться будет, потому что сгнила.

Корпоративная солидарность в медицине будет всегда. Вопрос в другом. Общественные объединения врачей, которые существуют во всем мире, следят за качеством работы своих членов. И, при необходимости, имеют все ресурсы, чтобы лишить халтурщика практики.

А как у нас это сделать? Не знаю… Это давний случай, но совершенно характерный и для нынешней ментальности. Я со своим шефом, когда еще работал в районной больнице, оперировал больного. Нашли у него инфильтрат в животе, возникший после давней, не нами сделанной операции. И вдруг я цепляю и вытаскиваю как флаг салфетку, кем-то давно в нем оставленную. И показываю коллегам: «Вот, посмотрите, нашли причину». А шеф после операции начинает мне выговаривать: «Зачем ты так? Не надо было демонстраций. И пациенту нужно сказать, что все у него хорошо». Я был обескуражен. А много позже с одним немецким врачом разговаривал на эту тему. И он говорит мне: «Тот врач совершил ошибку. И ты, скрыв это, стал сообщником того врача. Так бы пациент мог подать в суд на больницу, получить компенсацию».

На Западе студенты проходят тесты, определяющие, способен ты быть врачом или нет. Я нашел в Сети ролик, как отбирают хирургов в Японии. Сидят студенты в аудитории и пинцетом микро-ЛЕГО собирают. Кто быстрее и правильнее соберет — тот проходит тест. Мой шеф говорил: «Для того чтобы быть хорошим хирургом, нужны зрительная память и мышечное чувство». А у нас эти параметры не принято учитывать.

Я не склонен думать, что молодое поколение врачей хуже нас. Все люди одинаковы. Один не ворует, не плюется на улице, потому что это некрасиво. А другой — потому что боится наказания. Русская медицинская школа привила нам мысль, что врач — благородная профессия. Репутация врача — это его главное достижение.

Я лично дорожу своей репутацией и репутацией тех, кто работает со мной. Поэтому, когда в клинику приходят молодые специалисты и бесстрашно рвутся оперировать, я их пытаюсь остановить. «Ты пока будешь делать только то, что отработал на сто процентов, причем учитывая возможность самого неблагоприятного исхода».

Коммерциализация и в государственной, и в частной медицине ведет к необоснованным операциям, к расширению необязательных исследований. У меня знакомый доктор в Израиле работает с медицинскими туристами. Он рассказывает: «Мне стыдно бывает. Состоятельным людям делают ненужные операции. Где мораль русских врачей?!» Не знаю.

Технический аспект безопасности сейчас в медицине обеспечен. А есть моральный аспект. И одними указами, законами его не воспитаешь. Вне нравственности вообще ничего не существует. Образ доктора Хауса мне не близок, и очень плохо, что он тиражируется. Этот типаж совершенно с точки зрения врачебной этики неприемлем, он бы в европейской клинике и дня не проработал.