^{Иллюстрация: Петр Саруханов / «Новая газета»}

Минздрав в 2015 году разработал правила информирования застрахованных лиц об оказанных медицинских услугах и их стоимости. В большинстве регионов такую информацию можно получить в виде бумажной справки. Московский департамент здравоохранения пошел дальше. Каждый москвич, имеющий полис обязательного медицинского страхования — ОМС, — имеет теперь свой личный кабинет в интернете на портале Госуслуг. Как сообщил директор департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава Олег Салагай , еще 14 субъектов РФ предоставляют такую возможность. Это гигантский шаг к открытости в сфере расходования средств на медицину. Департамент здравоохранения Москвы уже несколько месяцев работает с обращениями граждан о не оказанных услугах, вписанных в личные странички на сайте территориального ФОМСа.

Мы протестировали этот информационный ресурс с помощью наших читателей: в субботу, 5 декабря, на нашем сайте предложили всем желающим зайти в интернете в свой личный кабинет, проверить, не вписаны ли там «лишние» услуги, и если так — прислать в редакцию письмо со скриншотом своей страницы. Письма посыпались.

Вот несколько реплик из писем.

Анна: «Вслед за друзьями посмотрела свою учетную запись. Обнаружила, что была на приеме у терапевта и проходила первый этап диспансеризации. Юмор в том, что я сейчас нахожусь не в Москве, а за границей. Так что ну никак не могла этого сделать». В октябре Анна будто бы прошла первый этап диспансеризации. О том, что приписано именно это обследование, говорится почти в каждом письме. Это та самая диспансеризация, которую с такой помпой запускал Минздрав, — «за три года будет обследовано все население страны»…

Роман Багадаев проверил все услуги, которые приписаны ему с начала этого года. Всего их 19. Роман утверждает, за это время посетил поликлинику лишь дважды.

Алексей Ракин пишет: 30.10.2015 в пятницу ему будто бы сделали флюорографию. «В этот день я был на работе и никак не мог оказаться в поликлинике. В личном кабинете МГФОМС в соответствующей графе («Факт оказания мед. услуги») я указал, что данная услуга мне не была оказана».

Евгений Трубин обнаружил, что был в поликлинике и у терапевта, и у кардиолога, да еще и у кардиолога в консультативно-диагностическом центре. Только он говорит, что не был, и отметил это на портале, а скан прислал в редакцию.

Сергей Дубов выяснил, что он серьезно болен, если судить по оказанным ему услугам: Сергей прошел комплексное обследование в центре здоровья и долгого лечился у мануального терапевта с «сухим скелетным вытяжением, механической тракцией и вибрацией» — всего 50 записей. Читатель «Новой» пишет: «Ничего из того, что у меня указано, я не посещал. Более того, часть дней я провел в командировке, что легко подтверждается отметками в загранпаспорте».

Таких писем со скринами не оказанных услуг у нас на момент подписания номера было 350. Департамент здравоохранения Москвы обещает проверить все эти случаи.

Пока, правда, Алексей Хрипун, руководитель департамента здравоохранения Москвы, сказал, что департамент еще не понимает, кому это выгодно. «Мы открыли эти данные, чтобы работа медицинских учреждений города была прозрачной и понятной для москвичей и чтобы они участвовали в контроле. Этим должны заниматься страховые компании, но москвичи оказались активнее».

Мы связались с Минздравом и рассказали о своей находке. Нам пообещали, что будут разбираться в ситуации. Как сообщил Олег Салагай, директор департамента общественного здоровья и коммуникаций Минздрава России, «министром Вероникой Скворцовой дано поручение Фонду обязательного медицинского страхования провести проверку по данному факту».

Людмила РЫБИНА,
обозреватель «Новой»

«Эти деньги не идут в карман. Клянусь»

Врач, согласившаяся поговорить со мной о приписках на условиях полной анонимности, — заведующая отделением в районной поликлинике одного из региональных центров:

— Приписки нужны, потому что мы работаем по планам, план спускается на город, делится по учреждениям, далее по отделениям. Планы громадные. Например, у меня план на полторы дополнительные ставки, чтобы не помереть с голоду, — 270—280 посещений в месяц. Моя зарплата на руки (зав. отделением, высшая категория) — примерно 29 тысяч.

— Что будет, если не выполнить план?

— Не заплатят 5 тысяч стимулирующих и будут гнобить. Но этот план погубит медицину. Как только введут полностью компьютерные системы, я и мои коллеги-пенсионеры уволимся, потому что мы не справимся с планом по 25—30 человек в день.

— Куда идут деньги от приписок?

— На клинику, на работу лаборатории, на оплату труда, на оплату функциональной диагностики, на рентген, на реактивы, на бумагу. Зарплата — только часть денег, перечисляемых фондом. Конечно, «главнюки» и их заместители имеют много больше, — например, проценты за план, причем немалые. Зарплата главного врача увеличивается от доплат за выполнение учреждением этих показателей.

— В ФОМСе не проверяют приписки?

— Приписок — тысячи, а проверяют — 5%. Когда будет тотальный контроль, все начнут увольняться. Из медучреждений нашего города, где это есть, люди уходят пачками.

— А если пациент придет и спросит, почему у меня 10 приемов у врачей за этот год, в то время как я вообще к ним не ходил?

— Мы так много не приписываем. Если я занимаюсь больным в течение месяца, и он ходит раз в неделю, я вместо четырех приемов напишу пять.

— Почему в поликлиниках боятся показывать пациенту карту — из-за приписок?

— Мы не боимся: там ничего нет. Приписки виртуальные, мы их дописываем при проверках. А потом карты «теряются».

— Почему многим приписана именно диспансеризация?

— Потому что диспансеризация — главное знамя поликлинической медицины сегодня. Идет выполнение плана. Невыполнение — расстрел. ФОМС выделяет деньги частным клиникам в глубинке — езжайте и сделайте диспансеризацию, а пациенты не едут.

— Где лечитесь вы и ваша семья?

— Моему сыну 25 лет, он небогат, но он ходит к платным врачам и делает анализы платно. И дочь тоже. И стариков‑родителей мы обследовали частично платно, скорую вызывали только платно, так спокойнее.

— Я правильно понимаю, что деньги за приписки в чистом виде ни в чьем кармане не оседают (я не имею в виду зарплаты)?

— Не идут они в карман — они перечисляются на счет клиники территориальным фондом ОМС. Клянусь. Главные врачи выписывают премии, но нет прямых потоков из фонда в карманы.

^{Фото: PhotoXPress}

«Приписки были всегда»

Сотрудники ФОМСа, в отличие от врачей, долго не шли на контакт ни на каких условиях, и только четвертая попытка увенчалась успехом. Анна (имя изменено) много лет работает в Московском городском фонде обязательного медицинского страхования.

— Приписки — это старая история, они были всегда. И в Фонде, конечно, об этом знают, но вряд ли вам скажут. Врачи это делают для того, чтобы поликлиника получала больше денежных средств. Фонд периодически проводит проверки, знает о приписках, эта тема периодически поднимается, просто до введения в действие ресурса личного кабинета на сайте МГФОМСа сами застрахованные не были в теме. А большинству людей это даже и неинтересно — сколько там за них получила поликлиника. Но все зависит от главврачей: если главный дал указание, то приписывать будут, если нет, то нет.

— Кто устанавливает эти странные тарифы, почему нельзя их приблизить к реальности?

— Тарифы устанавливает не фонд, это происходит на уровне Минздрава. Фонд просто посредник между Минздравом и лечебным учреждением. Сами эксперты в фонде смеются — тарифы действительно низкие.

— Что-то изменилось с введением подушевого финансирования?

— Стало меньше средств уходить в лечебные учреждения, хотя я не могу отследить эту информацию, это на уровне разговоров. Сокращение расходов на медицину и образование связано с общим кризисом в стране, поэтому врачи крутятся как могут. В прошлом году тоже поднималась эта тема, чуть ли не в Москве поймали главврача на приписках, но общественное мнение стало на сторону врачей — мол, у них нет другого выхода.

— Но выходы же есть — начиная от повышения тарифов и заканчивая фиксированной ставкой врача?

— Да, надо, конечно, пытаться все это сделать, но это трудно.

— Врачи рассказали о существовании странных и нереалистичных планов.

— Эти планы тоже устанавливаются на уровне региональных департаментов и министерства здравоохранения, и они действительно очень странные.

— То есть ФОМС к этому тоже не имеет отношения?

— Нет, Фонд просто перечисляет деньги, он не регулирует деятельность медучреждения — он оплачивает оказанные услуги по факту.

Врачи комментируют врачей

Из сообщений, которые медики прислали в адрес «Новой газеты»:

Дмитрий: «Госзадание спускает Минздрав на основе кривой статистики за прошедшие годы. Тогда мы тоже приписывали, т.к. при страховых расценках 16 руб. за прием надо было принимать по 50‒60 чел. в день, чтобы оправдать минимальную зарплату. Разговоры о тарифах правительство и слышать не хотело…»

Андрей: «Тариф ОМС — это деление ограниченного бюджета на плановые показатели. Господа врачи сознательно задрали плановые показатели, получилось, что если разделить бюджет на такой план — остаются филькины тарифы. А потом кто-то виноват».

Дмитрий: «Теперь расплачиваемся: раз в 2010 году было больше миллиона приемов, то почему теперь в два раза меньше? Вот вам, крепостные, план и выполняйте его по полной. Подушевое финансирование в несколько раз меньше плана приема. Если бы оплачивали нам выполнение госзадания — было бы чистое воровство из вашего кармана, основанное на приписках. А сейчас приписки — способ ублажить Минздрав. Мы знаем, что врем, и они знают, что мы врем, но вред от этого — только нам».

Андрей: «Ну тут вранье. Не сильное, но явное желание обелить себя. От способа финансирования объем денег в системе не меняется. Бюджет все тот же. Подушевое — это попытка уйти от приписок».

Врач поликлиники: «Я это делаю не для получения каких-то мифических больших доплат — количество принятых пациентов никак на нашу зарплату не влияет. Я это делаю для получения лишнего времени на пациента. Когда прием расписан по 10 минут, я за счет этих «приписок» могу тяжелому больному уделить не 10 минут, а 15—20. Или даже больше, если это необходимо. Даже если меня потом накажут за это. Кому от этого плохо?»

Игорь: «Это не совсем так. Вам ли, врачу поликлиники, не знать, что каждый прием и посещение больного на дому оформляются талоном. От количества этих талонов зависит скудная прибавка к должностному окладу, который составляет 8684,64. Это оклад участкового врача с 35-летним стажем. Справедливости ради должен заметить, что к этой сумме добавляется категория, районный коэффициент. По новому трудовому договору на 2016 год сумма оклада увеличена, но убрана надбавка за стаж — ветеран и молодой врач будут иметь одинаковый оклад. И как прикажете доктору выживать? Приписки — это осознанная необходимость, на которую докторов толкает сама система».

Николай: «Эк расшумелись! Вы все действительно не знали, или прикидываетесь? Все об этом знают: от министра до медсестер! В здравоохранении правят бал экономисты! Это они придумали такую модель финансирования ЛПУ. Поликлиники должны выполнить план посещений, которые высчитываются по формуле, и это число делится на всех врачей. И ничего с этим не сделаешь: хоть отпуск, хоть учеба, хоть болезнь — план остается. Например, в 2012 году я был в отпуске и дважды на учебе, и в результате я должен был принимать с октября 45 пациентов в день. Я кардиолог и реально могу принять 12—15 пациентов, что соответствует приказу МЗ РФ. Но главного врача и экономиста это не интересует, и они без меня заставляют мою медсестру без моего согласия писать фальшивые посещения. А когда проверяет страховая компания, то заставляют писать липу в амбулаторной карте. Однажды принесли 250 карт, которые я должен был написать за два дня… Я уже давно предупреждал пациентов об этом, и они с пониманием относятся. Медсестру я тоже предупреждал, что она сядет вместе с главврачом. Когда не было единой электронной системы, часто объявлялся субботник по выполнению плана за месяц или за квартал: все врачи в свободный день писали липу. Судебные дела по РФ уже были с осуждением врачей! Из-за этого я ушел в частную медицину. У меня 45 лет стажа, но мог бы еще долго работать в поликлинике».

«С нами обращаются, как с рабами, а мы и есть рабы»

При подготовке материала мы обнаружили удивительное сходство двух бюджетных и едва ли не главных для любого государства (не считая армии, конечно) областей — здравоохранения и образования. И там и там введено подушевое финансирование с сомнительным результатом. И там и там рапортуют о высоких средних зарплатах, в то время как жалованье директора/главврача и учителя/врача может различаться в десятки раз. И там и там есть стимулирующие надбавки, распределение которых создает дополнительные точки напряжения. И тех и других исключительно из соображений заботы о них же заставляют тянуться к доходу не ниже установленного, что возможно только за счет колоссальных нагрузок. И тех и других ставят перед необходимостью зарабатывать деньги школе или поликлинике. И те и другие работают не в сфере социального блага, а являются поставщиками услуг. И там и здесь создана атмосфера абсолютного подчинения и страха. И для врачей и для учителей самая страшная угроза — это поглощение, слияние. Наконец, и врачи и учителя общаются с журналистами в основном на условиях анонимности…

Те, кто заботится о нашей душе и нашем теле, самые социально незащищенные категории. Такое чувство, что последовательно и продуманно решается задача по дискредитации этих профессий, лишению людей этих профессий чувства собственного достоинства и окончательного уничтожения того статуса, которого они, несомненно, заслуживают.

Начиная работу над материалом, мы даже не представляли, во-первых, насколько масштабна эта проблема, и, во-вторых, сколько врачей горячо отзовется на наш призыв поделиться наболевшим. Часть из них скажет: миленькие, пишите, вдруг удастся что-то изменить! А часть будет просить и даже умолять, чтобы мы и близко не подходили к этой теме. Еще и объяснят: это не воровство, пациентам от этого ни горячо ни холодно, мы, врачи, от этого не жируем, а обеспечиваем себе прожиточный минимум.

Для меня врач всегда был существом высшего порядка, причастным к главным тайнам человеческого бытия, символом помощи и человечности в самом высоком ее проявлении. У меня есть родственники врачи, есть друзья врачи, и я всегда гордилась этим родством и дружбой. Я видела это служение, полное чувства собственного достоинства, и когда я сейчас вижу, что с врачами сделала система, когда взрослые, немолодые, усталые, запуганные и изломанные мужчины и женщины едва не плачут в трубку, мне страшно.

«Да, я приписываю. А что делать? Я ращу одна ребенка».

«С нами обращаются, как с рабами, а мы и есть рабы».

«Я больше не могу, очень тяжко жить. По утрам тащу себя на работу за шкирку. Не хочется порой даже краситься — больным все равно. Слежу за собой только для детей и окружающих врачей».

«Приписываю прием, а сама трясусь. Я же понимаю, что если придет проверка, то я сяду…»

Ксения Кнорре-Дмитриева,
«Новая»

Дельное предложение

Евгений Рабцун, кандидат медицинских наук, президент Национального союза медицинских объединений частной системы здравоохранения, генеральный директор сети частных центров семейной медицины, Томск:

— На мой взгляд, то, что оказание медицинских услуг в системе ОМС стало доступно для общественного контроля, — это позитивное событие, его следует расценивать как достижение.

Сам факт выявления приписок ярко подтверждает низкую эффективность деятельности страховых медицинских организаций (СМО), так как именно они с помощью медико-экономической экспертизы должны были исключить их. Если приписки обнаружились, Фонду ОМС следует признать работу страховых компаний неудовлетворительной.

СМО при проверках получают приличное вознаграждение в виде процентов от штрафных санкций, но при этом саму рутинную процедуру проверок не проводят, просто озвучивают руководству медицинской организации сумму штрафов, которая является предметом торга — обсуждения. Договариваются, а если не договариваются, проверяют и штрафуют еще больше. Это не абсолютное явление, но частое.

Метод, который позволяет каждому гражданину контролировать объем оказания медицинских услуг способен заменить неэффективную работу СМО. Журналисты «Новой газеты» это ярко продемонстрировали. Метод общественного контроля обладает большим потенциалом и, на мой взгляд, его следует признать успешным.

Мы, застрахованные по ОМС граждане, теперь можем выполнять ту работу, с которой не справляются страховые компании, и не содержать за счет наших страховых средств посредников в лице СМО. А суммы, поглощаемые СМО, измеряются миллиардами рублей. Это может стать ярким примером окупаемости затрат на современные технологии, примером победы технического прогресса.

У меня конкретное предложение: в рамках эксперимента на территории Москвы и Московской области исключить СМО из системы ОМС сроком на год. В течение эксперимента производить сравнительную оценку экспериментальной территории по медико-экономическим критериям и критериям качества медицинской помощи. На мой взгляд, результат будет положительный во многом благодаря созданному механизму общественного контроля, обеспеченному техническими возможностями.

Также необходимо разъяснение Минздрава РФ относительно планов — заданий. Действительно ли они обязательны к исполнению, какие последствия наступают, если задание не будет выполнено? Что произойдет если денег, которые пришли за застрахованным пациентом, не хватит на содержание лечебного учреждения? Что происходит если задание перевыполнено?

Подготовили
Людмила РЫБИНА
и Ксения КНОРРЕ-ДМИТРИЕВА