Мало кто знает, как на самом деле сегодня обстоит дело с обезболиванием. За комментарием «Новая» обратилась к президенту благотворительного фонда помощи хосписам «Вера» Нюте Федермессер.
— Почему в последнее время участились самоубийства онкологических больных?
— Самоубийств, так или иначе связанных с онкологией, с начала февраля было восемь. Но далеко не все они связаны с обезболиванием. Все-таки человек, заболевший раком, очень уязвим, и если у него есть еще какие-нибудь домашние, финансовые сложности или проблемы на работе, то, может, ему и без диагноза жить не хотелось, а уж с диагнозом тем более. У нас совсем не ориентированная на пациента медицина. Быть пациентом государственной медицины совершенно не хочется, потому что ты точно пройдешь через хамство, унижение, ругань и стресс. А если ты понимаешь, что болен серьезно и разовым походом в медицинское учреждение дело не обойдется… я и сама не знаю, как бы я себя повела. Я очень плохой, трусливый пациент, боюсь боли. Но ни в коем случае нельзя людей, которые покончили с собой, в чем-то упрекать.
В нашей стране тяжелобольной человек, если вокруг него нет тепла, любви, поддержки семьи, обречен на невероятные страдания, даже если он выздоровеет в итоге. И если ты одинок и можешь рассчитывать только на медицину, и получаешь там не поддержку и помощь, а щелчки, унижение, поборы и «что вы хотели в вашем возрасте», то мысли о прекращении жизни приходят в голову вполне естественным образом. Пребывание в постоянной боли — жуткий стресс.
На бумаге — проще, в жизни — нет
— Как определить, достаточно ли обезболены пациенты в стране, регионе, городе?
— Обезболивающие делятся на два вида: инвазивные (уколы) и неинвазивные (пластыри, таблетки) формы. Таблетки или пластыри неинтересны потенциальному наркоману. Поэтому качество и уровень обезболенности измеряется количеством потребления неинвазивных средств. Говорить о том, что в стране пациенты обезболены качественно, можно на основании объемов употребления неинвазивных средств. У нас более 40% всех неинвазивных форм обезболивающих препаратов потребляет Москва, а оставшееся идет на остальную страну.
И это не потому, что Москва плохая и она сожрала все препараты. Нет, просто здесь чуть более продвинутая медицина, активнее работает пресса, чуть более просвещенное население, больше заказывается препаратов и, соответственно, больше потребление. А в стране есть регионы, где потребление этих средств практически нулевое. Например, в Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кабардино-Балкарии, Ивановской области — это просто катастрофа. Не приведи господь оказаться там в ситуации, когда нужны обезболивающие средства.
— Почему на бумаге все стало проще, а в реальности обезболивающие достать по-прежнему сложно, особенно в регионах?
— Есть целый ряд факторов, на которые трудно повлиять законодательными актами. Страна огромная, есть удаленные от аптек, поликлиник и врачей деревни, есть неукомплектованность персоналом даже крупных районных клиник в каких-то городах среднего размера — в Ярославле, например, нет достаточного числа онкологов, и люди просто не могут попасть к ним на прием. Но из всех сложностей я считаю главной — отсутствие знаний у медицинского персонала. И есть, конечно, страх народа перед опиатами, который приводит к тому, что люди боятся просить помощи.
Непереводимое слово «отмучился»
— Как ваш фонд пытается побороть этот страх?
— Мы сейчас стараемся развернуть социальную кампанию «Боль нельзя терпеть — ни свою, ни чужую!». Очень важно это понять и принять. Я, будучи филологом по образованию, однажды искала аналоги в европейских языках слову «отмучился», и не смогла найти ни в английском, ни во французском, ни в немецком.
— В нашем слове есть, с одной стороны, указание на то, что мучения были долгими, а с другой — облегчение оттого, что они закончились…
— Вот! Когда мы говорим про человека — «отмучился», это значит, что все его окружение вздохнуло с облегчением: человек умер, перестал страдать. Боль очень сказывается на качестве его жизни. Когда боль не проходит, то говорить об успешности другой медицинской помощи вообще не приходится. Моя мама всегда говорила врачам: «Сначала снимите болевой синдром, все остальное — потом. Снимите боль, дайте человеку поспать». Сняли боль, он поспал и проснулся совсем другим, он хотя бы может более или менее адекватно воспринимать действительность. Почему нельзя терпеть чужую боль? Потому что мы тоже хотим нормального общения с человеком, а когда ему больно, это общение невозможно.
Главное — изменить сознание
— Что еще вы пытаетесь внедрить, кроме принципа «боль нельзя терпеть»?
— В цивилизованном мире человеку с болевым синдромом выдаются линеечки, закладки для книжек в виде шкалы, по которой он может оценивать свои болевые ощущения от 1 до 10 баллов. Мы пытаемся в рамках нашей кампании сделать так, чтобы эта шкала стала настольным инструментом и для пациента с болевым синдромом, и для врача, который должен назначать препарат.
Недавно у меня был разговор с одним московским доктором, мы говорили о необходимости введения шкалы оценки боли. И вот он говорит мне: «Я категорически против того, чтобы это было доступно пациенту, потому что если у пациента болит, он хочет поскорее обезболиться, болит у него на пятерку, он вам скажет, что на семерку, и вы потом уже его никогда не убедите в том, что у него болит на пятерку!» Я отвечаю: «И не надо убеждать! Боль — субъективный фактор. Если он сказал, что у него болит на семерку, вы его обезбольте, и когда у него пройдет боль, уже не надо никогда допускать у него семерки. Есть важнейший принцип — обезболивать не по требованию, а по часам, через равные промежутки времени, не дожидаясь пика боли, и вы, обезболив его в первый раз, когда он сказал, что у него семерка, морфином, завтра сможете обезболивать его без морфина». Есть принцип — обезболь, а в следующее обезболивание сделай дозу вдвое меньше и посмотри на результат. А ведь этот врач очень хорошо и правильно образованный…
— В одном из интервью вы говорите о том, что общественное сознание меняется. Что именно меняется?
— Например, приходит понимание того, что боль нельзя терпеть. Или: если человека нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь. Я помню, сколько было всякого, когда фонд начинал работать: «Кому вы помогаете?», «Зачем помогать тем, кого нельзя вылечить?» Сейчас этих вопросов нет.
Заказывают меньше, чем нужно
— Вы упомянули Ростовскую область. Почему именно там плохо?
— Все всегда зависит от руководства областного минздрава.
— И что он делает или, наоборот, не делает?
— Не делает. Сфера оборота наркотических средств очень зарегламентирована, работать с наркотиками сложно. Чтобы правильно посчитать, сколько нужно произвести препарата, который тебе потребуется на следующий год, чтобы обезболить пациентов, надо знать их число, сколько из них диагностировано, как у них происходит лечение, какова вероятность того, что этот пациент перейдет в стадию выздоравливающих, а этот — в четвертую стадию и будет нуждаться в обезболивающем препарате.
Для этого нужно, чтобы каждый участковый онколог очень четко работал со своей группой пациентов, чтобы он подавал отчеты в оргметодотдел, который формирует общий отчет, подает его в министерство здравоохранения области, там должен быть свой отдел статистики, он обрабатывает данные по типам, по нозологии просчитывает, кому какое обезболивание может понадобиться.
Далее, региональные министерства посылают эту информацию в федеральное министерство, а там формируется заказ Московскому эндокринному заводу на производство необходимых лекарственных форм. Потом каждый регион на протяжении года частями на свой бюджет выкупает эти препараты. Надо сказать, что обезболивающие препараты — дешевые, это не препараты химиотерапии, не что-то сильно инновационное. За весь 2014 год на все неинвазивные обезболивающие, потребленные по всей стране, было потрачено 176 млн рублей — это меньше годового бюджета нашего фонда. Но ежегодно складывается такая странная ситуация, что каждый регион заказывает больше, чем выкупает.
— Почему?
— Потому что вступает в силу человеческий фактор: врачи стараются избегать назначений, убедить пациента, что у него болит не на 7, а на 5. Тогда врачу меньше мороки, меньше возни с бумажками, неправильное оформление которых может закончиться для него тюрьмой. Врач сейчас зажат в тиски: с одной стороны, все боятся, что у него на участке появится второй Апанасенко, а с другой — никто не хочет быть второй Алевтиной Хориняк, которая что-то предприняла в интересах пациента, а ей «пришили» сбыт наркотических средств. А это 228-я статья Уголовного кодекса, до 7 лет.
Здесь и там
— Ситуация в Москве и России понятна. А как решают вопрос с обезболиванием на Западе?
— В мире существует значительно больше лекарственных неинвазивных форм: если у нас это только таблетки продленного действия и пластыри, то там есть еще и леденцы, спреи, сиропы. Все эти виды обезболивающих препаратов наркоману не интересны: для того чтобы извлечь из них нужное ему количество морфина, надо построить целую фабрику. Поэтому там очень активно развивается производство этих форм. Но главное, это доверие. Там работает презумпция невиновности: врач не считается потенциальным драгдилером до тех пор, пока его драгдилерство не доказано в суде.
— У нас, я так понимаю, система смотрит на врача по-другому?
— Самое отвратительное, на мой взгляд, что мы живем в системе, в которой можем доверить врачу лечение сердца, пересадку легкого, можем доверить все — кроме выписки наркотического препарата. Там он спаситель, а здесь почему-то вредитель. Россия занимает 82-е место в мире и 38-е из 42 в Европе по доступности наркотического обезболивания пациентов именно потому, что у нас производят больше, чем выкупают, но при этом производят меньше, чем нужно. Мы разговорились с одним участковым врачом, я ее спрашиваю: ну вот не помогает трамадол, что вы будете делать? А она в ответ: увеличу дозировку трамадола. Я говорю: ну не помогает же! А она: еще увеличу!
— Как это изменить?
— Если мы с вами будем объяснять, что такое шкала боли и как ей пользоваться, и это будет знать каждый родственник и каждый пациент, то ситуация изменится.
Цены растут, пожертвования падают
— Перед Новым годом мы писали о том, что в связи с ростом курса доллара и евро у вашего фонда сильно ухудшилась ситуация с закупками лекарств и оборудования. Как сейчас обстоят дела?
— В лучшую сторону ничего не поменялось. В феврале мы уже почувствовали не только рост цен, но и сокращение пожертвований. В декабре был стандартный предновогодний рост, и мы смогли даже с некоторым запасом закупить то, что нам нужно. А в феврале заметили, что люди и тем более компании стали «прижимать» деньги. Это очень грустно и социально безответственно.
В кризисной ситуации именно крупный бизнес должен понимать, что он отвечает за здоровье общества, за его благополучие, за психологический статус онкологических больных, о которых мы прежде всего говорим. Если в любой компании, где работает много народу, собрать всех сотрудников и спросить, кто из них лично столкнулся с онкологией и со смертью от онкологии в семье, среди друзей, родных, то вы увидите лес рук. Работник, который на работе думает о том, как ему достать обезболивание, как найти сиделку для мамы, где найти деньги на ее лечение, — это не работник, это инвалид. И если крупные компании будут понимать, что развитие этой сферы благотворительности — это в том числе оздоровление их бизнеса, то, наверное, кризисная ситуация благотворительными организациями будет переживаться проще.
Сегодня мы видим сокращение пожертвований от юридических лиц и, как это часто бывает, увеличение очень маленьких пожертвований от частных людей.
— Последний вопрос. Что нужно сделать, чтобы об ушедшем человеке люди не говорили — «отмучился»?
— Переводчица Наталья Леонидовна Трауберг, которая много месяцев лежала в этом хосписе, сформулировала важнейшую заповедь достойного ухода: «Страшно, очень страшно испытывать грубость, грязь, боль. И я беззастенчиво молюсь, чтобы Господь, когда позовет меня, не давал их». Чтобы не было грубости, грязи и боли, не нужно много денег. Нужен морфин и профессиональные милосердные руки.
