«Новая газета» писала о том, что Минздрав не выполнил свои полномочия по утверждению стандартов медпомощи, а в результате подушевые нормативы сформированы в 2013 и в 2014 году с нарушением законодательства, потому что рассчитываться они должны на основе стандартов (№ 87 ОТ 8 августа 2014 «Страна потемкинских больниц»)
С тех пор работа со стандартами так и не продвинулась. Зато неожиданное заявление сделала Министр здравоохранения Вероника Скворцова: стандарты медицинской помощи — вещь неудобная, а их создание — «непродуктивная работа». Но без этой «непродуктивной работы» большинство регионов утвердили программы госгарантий с дефицитом консолидированного бюджета на сумму 63,3 млрд. руб. в 2013 году и 102 млрд. руб. в 2014 году. Эти миллиарды — недофинансированная медицина в регионах, урезанные зарплаты медработников и дефицит медицинской помощи больным — очереди на месяцы вперед или платные услуги для тех, кто не хочет или не может ждать. Теперь тоже самое ждет нас и на 2015 год?
Если врач вам не выписывает рекомендованных льготных лекарств, если на УЗИ записывают на месяц вперед, а МРТ вы ждете с января, — спасибо Минздраву, который тем временем ищет формы работы более продуктивные, чем создание и утверждение стандартов медицинской помощи, предусмотренных 323-ФЗ — законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Над стандартами начали работать еще в 2011 году. Были разработаны специалистами 1300 стандартов. На их отработку ушло три года. Они были вывешены на сайте министерства для общественного обсуждения, их планировали принять следом за законом «Об охране здоровья граждан». Закон приняли в конце 2011 года, а судьба стандартов оказалась непростой. До сих пор из тех 1300, что разрабатывались параллельно с законом, утверждены только 794. Новых не разрабатывали, и даже уже подготовленные до сих пор не узаконены.
Министр Вероника Скворцова лукавит, оправдывая недоработку министерства и снижая роль стандартов: «…Стандарт не предназначен для использования врачом для принятия каких-либо решений по лечению конкретного больного». Да, это очевидно, что врач в своей работе с пациентом пользуется клиническими рекомендациями, разработанными профессиональными медицинскими ассоциациями. Но стандарты — это не какие-то далекие от врача и пациента чиновничьи игры. Когда мы смотрим на дефициты региональных бюджетов, становится понятно, зачем стандарты тому, кто собрался в поликлинику или попал в стационар, зачем они врачу. На стандарты по закону завязаны и бесплатные гарантии, и их финансовое обеспечение, и планирование, и контроль.
По закону «Об охране здоровья граждан» применение стандартов медицинской помощи один из компонентов, позволяющих обеспечить доступность и качество медицинской помощи. Вероника Скворцова не может этого не знать, потому что в свою бытность замом министра в Минздравсоцразвития она была официальным представителем по закону «Об охране здоровья граждан». Не может не знать, что именно стандарт — это гарантия бесплатного оказания гражданину медицинской помощи. Статья 80 323-ФЗ говорит, что медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан. Все, что заложено в госгарантии оплачивается государством, а не гражданином: медицинские услуги, назначения и лекарственные препараты (включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов), медицинские изделия, компоненты крови, лечебное питание.
Понятно: то, что бесплатно для пациента, не бесплатно для государства. И чтобы медицина реально оказалась для пациента бесплатной, государством должны быть рассчитаны средства, которые потребуются тому или иному региону. Как же формируются государственные гарантии? Именно на основании государственных стандартов, которые должно дать министерство, можно рассчитать стоимость лечения конкретного заболевания. Исходя из числа больных, должен рассчитываться объем средств, которые необходимо заложить в программы госгарантий. И все, что в госгарантии войдет, пациент должен получить бесплатно. Пока нет стандартов разговоры о том, что денег мало, что их не хватает — безосновательны. Без стандарта медицинской помощи никому неизвестно, что пациенту положено бесплатно, а за что он должен платить. Возникают возможности для злоупотреблений.
Как же формируются госгарантии без стандартов? Исходя из фактических затрат прошлого года. Понятно, что ни о каком рациональном распределении ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью, между группами заболеваний говорить при этом не приходится.
Вероника Скворцова оправдывает бездействие министерства неподъемным объемом работы: для того, чтобы рассчитать общие расходы на медицинскую помощь, необходимо утвердить 32 тысячи стандартов медицинской помощи — по числу заболеваний в международной классификации болезней. Но и это не так. Если посмотреть уже утвержденные стандарты, то очевидно, что они объединяют по несколько заболеваний (до восьми — десяти), следовательно, их будет в разы меньше, чем болезней в классификаторе.
Испугавшись объема работы, Минздрав между тем не принял стандарты даже для самых распространенных заболеваний. Нет их для инфаркта миокарда, бронхиальной астмы, аппендицита (в Приморском крае в 2013 году лечение аппендицита было оценено в 21 523, в Кемеровской области — 26 340,9 руб.), кишечной непроходимости, острого панкреатита, а для язвенной болезни желудка есть только стандарт терапевтического лечения, а стандарта хирургического вмешательства — нет.
Стандарты медицинской помощи — это еще и инструмент контроля качества и безопасности медпомощи. Это защита и для врача, и для пациента. Пока нет стандарта, страховая компания может выкручивать врачу руки, заставляя снижать затраты и отказывая в оплате уже пролеченного больного, которому делались якобы избыточные назначения. В 2013 году медорганизации не получили более 19 млрд. руб. от страховых медицинских фондов в связи с удержаниямим и отказами в оплате.
Школьник, не сделавший задание, часто старается объяснить это самыми фантастичными причинами, лишь бы избежать наказания. Вероника Скворцова тоже путает следы. Она утверждает, что в отличие от непродуктивной работы над стандартами весьма продуктивным должно стать создание групповых экономических стандартов — клинико-статистических групп (КСГ). Вот они-то, якобы, и повысят эффективность системы здравоохранения, помогут «сдержать рост расходов на здравоохранение, сохранить равный доступ к медицинской помощи всем группам граждан, пересмотреть подходы в оплате медицинской помощи от экстенсивного принципа (по койко-дню и посещению) к интенсивному (по результату лечения).
Известный ход: работа не выполнена, но если назвать ее по-новому, можно еще несколько лет создавать видимость активной деятельности? И вот министр пробует, получится ли отказаться от медицинских стандартов (по которым Закон предписывает рассчитывать стоимость лечения) и зарядиться на создание групповых экономических стандартов, объединяя ряд «родственных» заболеваний в одну группу? Но очевидно, чтобы что-то собрать в группы, надо сначала это что-то создать. То есть, все-таки нужны стандарты. А их нет. Словесная эквилибристика ну никак не приводит к реальному результату. А медицина по прежнему будет недофинансирована?
Откуда взялись КСГ? Как оказалось, в 2013 г. Фондом обязательного медицинского страхования 11,4 млн. руб. были направлены на оплату работ по соглашению с Международным банком реконструкции и развития (МБРР) на работу по совершенствованию системы оплаты медицинской помощи… на основании клинико-статистических групп (КСГ). Счетная палата контролируя отчеты об исполнении бюджета Фонда выявила, что МБРР не окончил начатые исследования, предложил продолжить работу над КСГ. И Фонд заключил новое соглашение с банком. Но несмотря на то, что изыскания продолжаются, еще в конце 2013 года Фонд выпустил приказ по внедрению на всей территории страны КСГ. Этот приказ, как зафиксировано в заключении Счетной палаты, не имеет достаточных оснований, по итогам проверки направлено представление в ФОМС, информационные письма — в Минздрав и Минфин России. Заключение Счетной палаты об исполнении бюджета ФОМС за 2013 г. направлено в Госдуму, Федеральное Собрание, и правительство.
