То, что «Новая» рассказывала про зарплаты врачей — а они не растут, — подтвердили проверки Счетной палаты, хотя и Минздрав, и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) приводили благостные цифры.

Коллегия Счетной палаты по результатам девяти проверок сделала вывод, что Минздрав не выполнил полномочия по контролю за региональными программами госгарантий бесплатной медицинской помощи в 2013–2014 годах. Денег на медицину в бюджетах регионов недостаточно.

Большинство простых граждан к этим выводам пришли в результате экспериментов на себе. Сейчас громко рекламируется диспансеризация, которую, по утверждению Минздрава, уже прошли 20,5 млн взрослых и 23,9 млн детей, а за три года смогут пройти все граждане России. При этом — полное молчание о тех трудностях, которые сваливаются на людей с выявленными заболеваниями.

Зато в редакционной почте жалобы: за дополнительные диагностические обследования приходится платить или ждать очереди месяцами; направления в региональные и федеральные центры в поликлинике получить невозможно; бесплатные лекарства льготникам не выдают или заменяют подобранные в федеральных центрах препараты более дешевыми аналогами.

Зарплаты режут

Счетная палата подтверждает: средние подушевые нормативы сформированы с нарушением законодательства, в результате большинство регионов «утвердили программы госгарантий с дефицитом консолидированного бюджета на сумму 63,3 млрд руб. в 2013 году и 102 млрд руб. в 2014 году. Например, в Приморском крае дефицит в 2013–2014 годах составил около 5 млрд рублей, в Томской области — 1,4 млрд руб. в 2013 году и 2,4 млрд. руб. в 2014 году». На столько нас недолечат. Кто-то доложит в эту зияющую дыру денежки из своего кармана, а кто-то просто канет в ней без лечения, без диагноза, без помощи.

Как отметил Александр Филиппенко, аудитор, выступивший на коллегии с докладом,

Это Московская, Свердловская, Томская области, Республика Татарстан, Санкт-Петербург и др. Какие круги ада приходится преодолевать людям, вынужденным постоянно принимать лекарства, «Новая» рассказывает регулярно.

От дефицита бюджета программ госгарантий страдают не только пациенты, но и врачи. Что зарплаты медработников не растут, как это было намечено в майских указах Путина, «Новая» сообщала по результатам собственного расследования («Принуждение к достатку», №51 от 14.05.14;«Голодный врач опасен, уставший — вдвойне», №45 от 24.04.13). Хотя официальные инстанции, например, ФФОМС, которому поручено вести мониторинг зарплат, рапортовали, что их рост соответствует дорожным картам, разработанным для реализации президентских указов. Но мы собирали платежки врачей и медсестер со всей страны и показывали, как далеко врачу до сытой жизни.

И вот теперь наши журналистские изыскания подтвердились проверками Счетной палаты, подкрепленными соответствующими полномочиями и вооруженными технически, методологически и материально. В рамках проверок Счетная палата проанализировала ситуацию в 83 регионах, в Минздраве и Федеральном фонде ОМС.

По результатам оказалось, что

Аудиторы отметили, что разброс в зарплатах по регионам достигает 40%. Например, в Мордовии средняя зарплата врачей — 24 781 руб., в Ярославской области — 29 540 руб., а в Калужской — 42 301 руб.

Мало того что регионы утвердили программы госгарантий с дефицитом бюджета и медучреждения недофинансируются, так региональные ФОМСы умудряются еще и штрафовать тех, кого должны финансировать. Счетная палата выявила, что в 2013 году медорганизации не получили более 19 млрд руб. от страховых медицинских фондов в связи с удержанием и отказами в оплате. Основная причина отказов — за несоблюдение стандартов. Притом что стационарные стандарты подготовлены Минздравом только на 17% заболеваний, а порядок выявления нарушений Федеральным фондом не установлен. В таких условиях штрафы больше похожи на грабеж. Как рассказывают врачи, за каждую неверную запятую в карте пациента — штраф.

В Минздраве изучили материалы Счетной палаты, но с оценками аудиторов не вполне согласились.

Чей карман?

Минздрав в комментарии, предоставленном редакции «Новой», парирует: «Расходы на финансирование Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи из федерального бюджета с 2006 года по 2013 год увеличились в 2,9 раза».

Цифры — лукавая вещь. Казалось бы, государство стало тратить больше, значит, и лечат нас лучше. Но здравоохранение постоянно дорожает во всем мире — диагностика и лечение становятся все более изощренными и дорогими, все больше болезней из разряда неизлечимых переходит в разряд дорогостоящих — лечатся, но за большие деньги. И увеличение средств еще не означает увеличения доступности помощи.

Минздрав соглашается со Счетной палатой, что определенный рост расходов населения на медицинскую помощь есть, но пытается подсластить пилюлю тем, что это характерно практически для всех стран мира с развитой медициной. И утверждает, что если траты населения в абсолютном выражении выросли, то «соотношение расходов из госсредств и из средств населения на здравоохранение в 2013 году в сравнении с 2008-м не изменилось и составляет 64,8% и 35,2% соответственно».

Но сравнение сегодняшней доли расходов из кармана пациента и общего объема расходов на здравоохранение с теми, что были шесть лет назад, некорректно. До принятия в конце 2011 года закона «Об охране здоровья граждан» средства на здравоохранение выделялись вообще исходя из остаточного принципа. А в 2011 году были увеличены размеры страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию с 3,1 до 5,1% от фонда оплаты труда. Предприятия стали отчислять больше на каждого работника. До 2013 года эти средства направлялись на модернизацию здравоохранения, а с 2013 стали частью бюджета ФФОМСа на оплату медицинской помощи. Кроме того, с 2012 года субъекты не могут, как раньше, сами решать, сколько платить за неработающее население — введены фиксированные тарифы взноса регионов.

В результате в 2012–2013 годах бюджет ФФОМСа резко вырос. А раз соотношение платной и бесплатной помощи для пациентов сохранилось на прежнем уровне, это значит, что больные теперь платят в абсолютном выражении гораздо больше. Кстати, рост госфинансирования отрасли заложен еще нормативной базой, разработанной и принятой Минздравсоцразвития во главе с Татьяной Голиковой, ныне возглавляющей Счетную палату. Нынешний министр Минздрава Вероника Скворцова была тогда замом Голиковой и официальным представителем по закону «Об охране здоровья граждан», который, как выявила Счетная палата, теперь не исполняется.

На Минздрав возложена обязанность мониторинга региональных программ госгарантий: чего и сколько положено каждому россиянину в области здравоохранения. Мониторят ли, и как — неизвестно, но лечат в разных регионах по-разному. Например, Счетная палата выявила, что стоимость вызова скорой помощи в Тамбовской области в 2013 году — 1000 руб., в Северной Осетии — 3,5 тыс. руб. Стентирование коронарных артерий в Липецкой области 45 082 руб., и это в три раза дешевле, чем в соседней Тамбовской — 159 373 руб. Химиотерапия в Красноярском крае — 83 112 руб., и это в 2,8 раза дороже, чем в Алтайском (28 853 руб.). Посещение онколога в Костроме — 750 руб., а в Челябинской обл. — 250 руб.

Стоимость лечения одного больного с бронхиальной астмой, на которую стандарты медицинской помощи не утверждены (Счетная палата утверждает, что Минздрав не выполнил свои полномочия по утверждению стандартов медпомощи), в Приморском крае в два раза ниже, чем в Кемеровской области (16 942 и 30 292 руб.), аппендицита — 21 523 и 26 340,9 руб. соответственно.

Минздрав и тут возражает: «прослеживаются противоположные тенденции», сокращаются различия в стоимости одного и того же вида помощи по регионам. Правда, соглашается с тем, что много лет не было единых подходов, в 2008–2009 годах тарифы в системе ОМС между регионами в отдельных случаях отличались в 25 раз. Но заверяет, что уже в 2011 году этот разрыв сократился. И признает: стоимость стационарной медицинской помощи все еще отклонялась от расчетного норматива по 64 субъектам более чем на 50%. В 2013 году впервые было внедрено финансирование территориальных программ ОМС на основе единого для всей страны подушевого норматива. Что же, исчезла разница? Нет, даже возражая Счетной палате, Минздрав вынужден позиционировать как достижение то, что разница тарифов «уже в 76 субъектах РФ составила менее 20%».

Где койки?

Вряд ли в Счетной палате умеют считать хуже, чем в министерстве, да и по редакционной почте видно, что люди с серьезными проблемами вынуждены прибегать даже к медицинской миграции, переселяясь в регионы, где, например, льготникам выделяют по рецептам бесплатные лекарства. Есть случаи, когда больным с дорогостоящим лечением чиновники говорят: нам проще купить вам жилье в другом регионе, чем лечить (правда, не покупают и не лечат, только намекают, куда лучше ехать).

Серьезный упрек ведомству — сокращение числа коек и учреждений здравоохранения.

Наибольшее сокращение коек в Волгоградской области (9,1%), Республике Татарстан (7,2%), Свердловской области (4,8%), Приморском крае (4,1%) и Москве (3,7%).

Мало того что число коек сократилось, выявлен еще и рост на 12% больных, пролеченных в стационарах платно. «Это те же государственные ЛПУ, те же койки, но приоритет отдается платным пациентам, ограничивая доступность помощи в рамках ОМС. Наибольший рост платных услуг отмечен в Москве, Санкт-Петербурге, Республике Татарстан», — заявил аудитор.

Минздрав в своем комментарии говорит, что это сократились неэффективные избыточные мощности.

Но Счетная палата выявила сокращение в 2013 году тех кардиологических, неврологических, травматологических коек, которые специально создавались в процессе модернизации здравоохранения по этим наиболее востребованным профилям в предыдущие годы за счет федерального бюджета.

Сокращение коек в участковых и районных больницах Минздрав оправдывает тем, что наряду со снижением на 4,3% коек сельских стационаров число региональных и первичных сосудистых центров выросло в 1,5 раза (с 293 в 2012 году до 430 в 2013-м), и число коек в них выросло в 4 раза по сравнению с 2011 годом (с 7266 в 2011 году до 28 752 в 2013-м). Но беда в том, что кроме сосудистых патологий — инсультов и инфарктов — есть различные острые состояния, например, ранения с кровотечениями, роды, когда помощь должна оказываться незамедлительно. Ехать при этом за десятки километров по сельскому российскому бездорожью даже в очень хорошо оснащенный межмуниципальный, межрайонный медицинский центр смерти подобно.

Больницы без врачей

Почти на 25% ниже, чем у работников сферы рыболовства и рыбоводства.

По данным Росстата, рост заработной платы медицинских работников в 2013 году до 24,4 тыс. руб. отмечается не за счет повышения стоимости оплаты за основное рабочее время, а за счет увеличения нагрузки (внутреннего совместительства) на медицинских работников. Неоправданно высокий коэффициент совместительства у анестезиологов (реаниматологов) — 1,8, фтизиатров — 1,7, травматологов-ортопедов — 1,54, хирургов — 1,5, рентгенологов — 1,7 и многих других специалистов. Соответственно, длительность рабочей смены выше, чем установлено трудовым законодательством. При этом внешнее совместительство и гражданско-правовые договора не учитываются в официальной статистике. Соответственно, реальный коэффициент совместительства еще выше. Еле живой врач носится с одной работы на другую, чтобы прокормить семью.

Высокий коэффициент совместительства свидетельствует, что рабочих мест для врачей больше, чем самих врачей. Но аудитор отметил:

В Волгоградской области из государственного здравоохранения ушли 1300 врачей, в Ставропольском крае и в Республике Татарстан — по 600 врачей, в Приморском крае — более 700. Из государственных медорганизаций Республики Татарстан ушло около 1200 среднего персонала.

У такого сокращения две причины. Медработники бегут от низких зарплат, не позволяющих выживать. И их реально увольняют, чтобы за счет сокращения численности повысить зарплаты оставшимся и выполнить, таким образом, требования президентских указов. Очевидно, что работа оставшихся интенсифицируется и порой, как нам пишут, превышает человеческие возможности.

Коллегия Счетной палаты приняла решение направить представления министру здравоохранения, председателю Федерального ФОМС и руководителям регионов, в которых проходили проверки, информационные письма — зампреду правительства Ольге Голодец и полпредам президента в федеральных округах; письма — в Росздравнадзор, Центробанк и Минфин; материалы мероприятия — в Генеральную прокуратуру; доклад о результатах — президенту, а также отчеты — в Государственную думу и Совет Федерации.