Не так давно российское общество обрело нового министра здравоохранения, выбравшего курс на масштабное реформирование систем лекарственного обеспечения и оказания медицинской помощи с введением уже с 2013 года обязательной диспансеризации. Вероника Скворцова является одновременно хорошим организатором и опытным потомственным доктором. Многие практикующие врачи связывают надежды на модернизацию здравоохранения с личностными качествами министра. К сожалению, даже очень хорошо зная систему изнутри и обладая мотивацией, добиться кардинальных изменений будет крайне затруднительно.

Медицина в цифрах

Выступая в октябре на открытии медицинского форума в Казани, Скворцова отметила увеличение средней продолжительности жизни россиян до 70,3 года и снижение смертности на 5,6 %. Эти цифры отражают успехи Минздрава, но трактовать их нужно с осторожностью и с учетом общих масштабов проблем.

Согласно последним данным Росстата (2011 год), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет около одного миллиона и ста тысяч человек в год. Другими словами, каждые тридцать секунд инсульт, инфаркт и сердечная недостаточность уносят жизнь одного россиянина.

По оценкам авторитетного журнала Circulation, в нашей стране общая смертность мужского населения в возрасте 35–74 лет превышает 3 тыс. человек на 100 тыс. населения, а смертность, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями, —1,5 тыс. на 100 тыс. населения (данные 2010 года), что в 4–20 раз выше, чем в развитых странах. Таким образом, регистрируемое повышение продолжительности жизни связано в первую очередь со снижением уровней детской смертности и смертности пожилых женщин. Убыль мужского населения современной России сравнима с человеческими потерями в военное время.

Другие заболевания уносят значительно меньше жизней: от новообразований ежегодно погибает около трехсот тысяч человек, от внешних причин — включая травмы — около двухсот тысяч, причем львиную долю фатальных травм россияне получают (как, видимо, и наносят) в состоянии опьянения. Вопреки стереотипам об основных причинах смертности, от наркомании и алкоголизма ежегодно погибает не более ста пятидесяти тысяч человек.

Согласно прогнозам Росстата, при реализации «негативного сценария» численность населения страны может снизиться к 2030 году до 129 млн человек.

Практические сложности

Сложившееся положение вещей обусловлено тремя основными факторами: катастрофическим состоянием системы оказания медицинской помощи, неэффективным финансированием и психологическими стереотипами, определяющими отношение населения и чиновников к лечебному процессу.

Попытки модернизации системы с помощью масштабных национальных проектов («Здоровье») и создания сосудистых центров оказались малоэффективными. Это во многом связано с тем, что «лечат больных не стены». То есть на эффективности лечебного процесса мало отражается сам факт наличия в клинике «новейшего медицинского оборудования» в отрыве от обеспечения ресурсами (включая расходные материалы), обучения врачей и формирования потока больных, требующих проведения диагностики или лечения именно с использованием приобретенных аппаратов.

Для наглядности приведу описание ситуации с реализацией программы по созданию сосудистых центров на примере моей родной Орловской области. Пример типичен для многих областей Центральной России.

В опубликованном в 2011 году для узкого круга сборнике Ярославского форума организаторов здравоохранения, посвященного совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в РФ, отражены проблемы региональной системы здравоохранения (цитирую с сохранением стиля авторов): «Трудности с доставкой больных как с ОНМК (с инсультом. — Я. А.), так и с ОКС (с инфарктом или «предынфарктным состоянием». — Я. А.) обусловлены состоянием СМП (скорой медицинской помощи. –Я. А.) на местах, а именно: наличием одной бригады в районе <…>; не все машины СМП оснащены необходимым медицинским оборудованием: дефибрилляторами, дыхательной аппаратурой, пульсоксиметрами, электрокардиографами. Бригады СМП укомплектованы одним фельдшером, что затрудняет контроль над состоянием пациентов и оказанием им неотложной помощи при транспортировке. <…> При высокой интенсивности труда, экстренности, приближенной к 100%, практически нет дополнительных механизмов материального стимулирования сотрудников».

Из приведенной в публикации сметы следует, что назарплату всех сотрудников крупного регионального сосудистого центра выделено всего 1 310 900 рублей в год (из общего бюджета, равного 118 505 000 рублей).

Учитывая, что сотрудники располагают указанными средствами, практическое обеспечение работы экстренного неврологического отделения (50 коек с 12 койками реанимации), отделений нейрохирургии (40 коек), неотложной кардиологии (55 коек с 9 койками реанимации), сосудистой хирургии (50 коек), нейрореабилитации (50 коек), рентгенохирургии и томографии напоминает библейские сюжеты.

Необходимость постоянной работы лучших региональных кардиологов и неврологов «в экстренном режиме» технически перекрывает пути для реализации программ профилактики и эффективного лечения стабильных пациентов, требующего больших временных затрат.

Успехи Минздрава

Для справедливости стоит отметить и ряд удачных проектов. Усилиями региональных властей в Ярославле реализовали программу по снижению смертности от инфарктов и инсультов. Первоначально была модернизирована служба СМП, а врачи обучены тактике применения тромботических препаратов (о важности их применения —см. «Под текст»).

На втором этапе в городе провели образовательную кампанию, в ходе которой население призывали вызывать «скорую помощь» при появлении боли за грудиной как можно быстрее. Люди стали обращаться за помощью раньше, а усовершенствованная система смогла их «принять», что и послужило основной причиной снижения смертности.

Другой пример — Республика Татарстан, где были организованы сосудистые центры с мультидисциплинарными командами, проводящими экстренное интервенционное лечение острого инфаркта миокарда. Стентирование коронарных артерий эффективнее тромболизиса, но требует еще более квалифицированной и постоянно готовой к ургентным (срочным) пациентам слаженной команды специалистов.

В Москве многие экстренные сосудистые отделения функционируют «на бумаге», работающие в них хирурги редко имеют достаточный по мировым меркам опыт (более 200–300 операций в год), в связи с чем тяжелые больные чаще получают консервативное лечение.

Под текст

Тромболизис? Почему бы нет!

Введение тромболитика в первые часы после развития инфаркта миокарда или ишемического инсульта позволяет спасти жизнь большинству пациентов, но крайне редко само лекарство может послужить причиной развития фатального кровотечения. Не имеющий практического опыта врач, опасающийся осложнений, почти всегда может найти формальные противопоказания для неназначения тромболитика. Такое поведение нередко встречает немое одобрение руководства, т.к. смерть от инфаркта в городе — дело привычное, а гибель пациента от кровотечения может послужить причиной разбирательства.

К сожалению, в настоящее время в России тромболизис проводится не более чем 1% пациентов с ишемическим инсультом, что в 10–20 раз ниже, чем в Европе, даже в Москве это единичные случаи.

Инфо-блокада

Чтобы понять, почему возможности нашей медицинской системы ограничены, войдите на минуту в роль терапевта в районной поликлинике.

Итак, вводные следующие: целый коридор страждущих за дверью, в которую некоторые из срочно требующих медпомощи периодически бьют кулаками; не более 15 минут на каждого пациента; медсестры у вас нет, поэтому кипы бумажек и рецептов — по новым требованиям с диким количеством цифр — придется заполнять самостоятельно; стоимость посещения — 27,4 рубля (возьмем тариф из «Программы модернизации здравоохранения Саратовской области» на 2011–2012 годы); наконец, примерно треть пожилых больных хочет увидеть в вас не высококлассного специалиста, а врача от Бога, который не просто выпишет лекарство, а натурально исцелит и утешит.

При этом вы твердо решили лечить пациентов не хуже западных коллег. Первая проблема, которая перед вами встанет, — доступ к актуальному медицинскому знанию. Как пишут на первых страницах ведущих западных учебников: «medicine is fast-changing field» («медицина — быстро меняющаяся наука»), поэтому ваши конспекты безбожно устарели.

Российские журналы сегодня на грани выживания, поэтому вынуждены публиковать статьи, сопровождающиеся рекламными модулями. Можно читать зарубежную литературу, но, во-первых, не все владеют языком, а во-вторых, наиболее подходящие обзоры — платные, чтобы их скачать, нужно заплатить от 20 до 60 долларов. Даже крупнейшие медицинские вузы страны сегодня не предоставляют сотрудникам бесплатный доступ к публикациям, что уж говорить о поликлиниках.

Единственный рабочий вариант — содержащие простые алгоритмы лечения клинические рекомендации, выпускаемые различными медицинскими ассоциациями. За рубежом — это мощные общества, определяющие подходы к лечению и служащие своеобразными арбитрами при решении спорных клинических и медико-экономических вопросов. В нашей стране медицинские ассоциации очень слабые, в связи с чем они сильно зависимы от Минздрава и других игроков на поле общественного здравоохранения. Многие российские клинические рекомендации представляют собой сносные переводы западных с вкраплением «российского опыта применения препарата Х».

Воплощение на практике таких рекомендаций по лечению заболевания N, которым страдает ваш пациент, затруднено из-за того, что медико-экономические стандарты (МЭСы) ведения пациентов с болезнью N, действующие в вашем ЛПУ, в корне отличаются от рекомендованных профильной ассоциацией. Часто в МЭСах перечислены дорогостоящие, но ненужные исследования и отсутствуют рутинные, но крайне необходимые.

Типичная ситуация (болезни и исследования можно менять до бесконечности): пожилой женщине с перенесенным инфарктом для правильного назначения снижающей уровень холестерина терапии нужно проанализировать не только общий холестерин (это бесплатно), но и липидный спектр (стоит несколько сотен рублей). Как вы поступите? Попросите сделать за свои деньги — на вас нажалуются главврачу и обвинят в выманивании денег («раньше ни один врач такого не просил»). Будете лично просить за каждого больного коллег из биохимии сделать исследование бесплатно? Еще хуже, когда у пришедшей дамы оказываются влиятельные родные, которые обычно идут не к вам, а к начальству с просьбой обеспечить наилучшее лечение. Как в упомянутом выше случае с тромболитиками, здесь срабатывает принцип «безопасность превыше всего»: такую больную лучше лечить формально и как можно быстрее перевести в другое ЛПУ, чтобы избежать ответственности за возможные осложнения. В отсутствие сильных медицинских ассоциаций при развитии осложнений врачу сложно получить оправдание своих действий.

При этом логично, что чем более эффективно лечение (в данном случае это «агрессивное» снижение липидов крови), тем с большим количеством побочных эффектов оно связано, и для их предотвращения требуется большой опыт работы с лечебным пособием и тщательный ресурсоемкий контроль состояния больного.

Работающие в больницах врачи сталкиваются еще с одной проблемой. «Пробившиеся» в хорошее отделение пациенты требуют решения множества накопившихся проблем со здоровьем. Но их госпитализация происходит впрофильное отделение, где их лечат согласно диагнозу по конкретному МЭСу. Так, МЭС лечения в отделении кардиологии больного с артериальной гипертензией и язвенной болезнью желудка не позволит провести гастроскопию за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).

Одновременное наличие двух стабильных среднетяжелых заболеваний обычно требует либо неоправданного перевода в реанимацию, либо последовательного лечения в двух отделениях с двойным койко-днем, либо проведения части исследований за счет пациента.

Так, например, проведение гастроскопии у пациента, находящегося в отделении кардиологии, не будет оплачено ОМС, даже если язвенная болезнь будет диагностирована. Отсутствие данных о состоянии слизистой оболочки желудка не позволит назначить жизненно необходимый аспирин. Вы можете пролечить больного больше недели в вашем отделении (если меньше, то ОМС оплатит пребывание по низкому тарифу), затем перевести в гастроэнтерологию, там вновь продержать пациента на койке в ожидании очереди на гастроскопию (записать на не входящее в МЭС исследование заранее, пока пациент еще лежит в кардиологии, в большинстве больниц нельзя), и лишь после этого назначить заветный аспирин.

Конечно, вы можете сами попробовать договориться с диагностическим отделением. Но здесь внезапно оказывается, что действенное лечение конкретного больного — ваша личная проблема. В глазах коллег вы быстро становитесь белой вороной. После развития нескольких ятрогенных (т.е. связанных с лечением) осложнений — типа обострения язвенной болезни желудка на фоне применения того же аспирина — начальство резко ограничивает свободу ваших действий, и вы теряете возможность накапливать практический опыт.

Пациенты редко оценивают ваши старания по заслугам: получая великолепную медицинскую помощь, они твердо уверены, что так и должно быть, и не думают, что им сильно повезло с конкретным доктором. Положительная обратная связь — как финансовая, так и моральная — от более эффективной работы отсутствует. Долго ли вы продержитесь в таких условиях, получая зарплату 6–12 тысяч рублей в месяц? Теперь вы понимаете, почему не можете рассчитывать в районной поликлинике на excellent medical care.

В итоге из российской системы здравоохранения «выдавливаются» перспективные врачи средней квалификации, составляющие костяк западной медицины. Российское медицинское сообщество сегодня представлено либо «звездами», зачастую работающими на голом энтузиазме, либо врачами-рутинерами, коих подавляющее большинство.

В России и на Западе

Западный опыт показывает, что наиболее эффективные схемы лечения и профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний состоят из трех звеньев: ранняя профилактика и лечение неосложненных и легких форм заболеваний, осуществляемые врачами общей практики (GP); амбулаторное лечение более тяжелых больных специалистом, который самостоятельно выполняет большинство диагностических мероприятий (кардиолог самостоятельно проводит эхокардиографию, гастроэнтеролог — гастроскопию); лечение экстренных состояний и наиболее тяжелых (декомпенсировавшихся) больных в стационаре.

В нашей стране большая доля таких больных, которые бы на Западе лечились амбулаторно, традиционно проходит длительные курсы терапии в стационарах. Это определяется сконцентрированностью в крупных клиниках лучших кадров и диагностического оборудования. При этом даже в лучших клиниках нашей страны лечение экстренных пациентов далеко не всегда организовано оптимально.

Потери времени и отсутствие ресурсов выливаются в использование более консервативных методик лечения. После того как время упущено, к наиболее тяжелым пациентам будут приводить профессоров и академиков, носителей вековых традиций лечения словом.

Западная медицина заточена на быстрое и максимально эффективное лечение «экстренных» случаев. В Норвегии медики, приехавшие к пациенту с болью за грудиной и предполагающие развитие инфаркта миокарда, отсылают снятую ЭКГ «по телефону» в ближайший госпиталь, проводящий экстренное стентирование. Изучивший «пленку» кардиолог принимает решение о том, что больница берет пациента. После того как «скорая» привозит больного в приемный покой, у персонала больницы есть всего полчаса для подтверждения диагноза. Если исследование, проведенное бригадой «скорой», четко указывает на инфаркт миокарда, врач стационара обычно не снимает повторную пленку ЭКГ и как можно быстрее старается доставить больного в отделение эндоваскулярной хирургии.

Восстановление кровотока в затромбированной артерии в первые часы после развития инфаркта миокарда позволяет предотвратить гибель клеток в кровоснабжаемом ею бассейне. Спустя несколько недель качество жизни таких пациентов обычно возвращается к исходному уровню, чего крайне сложно достичь при консервативном лечении.

Понимая важность экстренного высокотехнологичного лечения острых инфарктов миокарда и инсульта, Минздрав сделал ставку на организацию региональных сосудистых центров. В идеальном варианте такой центр должен быть объединен со станцией «скорой медицинской помощи» и работать по сценарию, близкому к норвежскому. Основные сложности реализации этой модели в масштабах страны лежат в финансовой плоскости.

Финансовые аспекты

При нынешней ситуации система может поглотить гигантские объемы финансовых вливаний с минимальным изменением качества. Нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда на модернизацию системы здравоохранения в городе N. выделяются миллионы рублей, но медицинское оборудование в его клиниках так и не появляется. Часто выбор падает на крайне дорогие «инновационные» девайсы, совершенно бесполезные в повседневной работе (типа модных хирургических роботов). Такой прибор закрывается тканью, чтобы «не дай бог не поцарапали», и затем демонстрируется высокому начальству под фотовспышки.

Специалистов, на мировом уровне разбирающихся в МРТ сердца или позитронно-эмиссионной томографии, призванной поставить «самый сложный диагноз», можно пересчитать по пальцам. Логичный вопрос: почему нельзя обучить каждого врача современным методикам в той сфере, в которой он работает?

Здесь мы подходим к ключевому аспекту: медицинское образование и обучение врачей стоит очень дорого, и система не готова брать на себя траты за такого рода «нематериальные» ценности. Знание — ключевой аспект работы конкретного врача — трудно оценить количественно и продемонстрировать начальству.

В недавнем интервью «Эху Москвы» министр Вероника Скворцова охарактеризовалауровень подготовки российских врачей как «безобразно низкий». В последние годы Минздрав сильно ужесточил правила сертификации и повышения квалификации. Но в реальности отечественные курсы повышения квалификации, во-первых, оплачиваются, как правило, самими докторами, во-вторых, чаще всего представляют собой формальные мероприятия, проводимые профессорами, имеющими меньший опыт практической деятельности, чем слушатели курсов.

Выделяемые медицинским университетам мегагранты редко просачиваются сквозь административную глыбу до уровня тех, кто занимается преподаванием. Уровень зарплаты профессора-преподавателя в медицинских вузах в Москве сегодня не превышает 20 тысяч рублей.

При такой зарплате сложностью является не только поездка на международный конгресс (только оргвзнос составляет от 300 до 1000 евро), но и покупка медицинской литературы (стоимость западного учебника около 200 евро), подписка на авторитетный журнал (около 300 евро в год) и даже приобретение стетоскопа (хороший стоит больше 100 евро).

Отсутствие доступа к современному знанию у преподавателей приводит к тому, что им, при всем желании, нечего передать ученикам. Наиболее продуктивно обучение медицине у постели больного, но квалифицированные профессора, которые и практикуют, и ведут занятия, настолько перегружены, что вынуждены передавать группы своим аспирантам либо ставить зачеты автоматом всей группе.

В этой связи грамотным решением, способным значительно повысить средний уровень врачебного мастерства, представляется новая идея «подключения» ряда поликлиник к крупным госпиталям с обеспечением частичной ротации специалистов между отделениями.

Общество должно понимать, что, если завтра будет принято решение повысить заработную плату врачам, допустим, в два раза (например, с 10 до 20 тысяч рублей в месяц), на качестве лечения это практически не скажется. Перспективные специалисты продолжат уходить в фармбизнес и другие сферы, работая в которых получат возможность прокормить семью.

Пороговый уровень зарплаты, позволяющий врачу комфортно работать и расти профессионально, — не может быть меньше 50–60 тысяч рублей в месяц. Несложно подсчитать, что в таком случае на заработную плату врачей, которых в России около 620 тысяч человек, будет требоваться около 500 миллиардов рублей в год. Эта цифра кажется очень большой, но она сравнима с ежегодными экономическими потерями России, связанными с преждевременной смертностью, обусловленной только сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ДМС и частные клиники

Внедрение системы дополнительного медицинского страхования (ДМС), на помощь которой в трудную минуту рассчитывает средний класс, пока тоже не может считаться эффективной мерой.

Для большинства российских страховых компаний ветвь медицинского страхования убыточна, ряд фирм ее поддерживает, дабы обладать «полным комплектом» услуг по страхованию.

Организация работы частной клиники сопряжена с очень высокими затратами, в связи с чем руководство стремится привлечь максимальное количество средств из кошельков пациентов и страховой компании. Нередко можно видеть, как пациенты частных клиник, раздетые до нитки, с огромными стопками ненужных анализов стучатся в окошко регистратуры государственного ЛПУ.

Вопреки распространенному мнению, уровень зарплат медиков в частных медицинских центрах невысок (терапевты получают около 40–70 тыс. рублей в месяц), при этом им приходится работать с наиболее требовательными клиентами.

Если судить по выписным эпикризам и беседам с пациентами, проходившими лечение в частных центрах, лишь два-три заведения в Москве в действительности оказывают медицинскую помощь на мировом уровне, причем они не занимают первых строчек в выдачах поисковика.

Психологические аспекты

Согласно определению ВОЗ, здоровье не есть отсутствие болезни как таковой или физических недостатков, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия. За последние шесть десятков лет в представлениях о здоровье произошла смена парадигм, двигателем которой послужило резкое изменение факторов, приводящих к смерти. Сейчас люди погибают в основном не от войны, голода или инфекций, а от последствий неправильного образа жизни: курения, жирной пищи, стрессов…

Эволюционно наши тела были приспособлены для жизни в условиях ограниченных ресурсов и повреждения тканей снаружи. Избыточное потребление жиров приводит к формированию бляшек, которые, разрываясь, повреждают сосуд изнутри. Системы свертывания крови, спасавшие жизни защитников рода на войне, губят толстопузов, живущих в условиях хронического стресса.

Атеросклеротическое поражение сосудов долго безмолвно зреет и внезапно проявляется в виде тяжелейших осложнений. Так, две трети молодых мужчин, перенесших инфаркт, при расспросе в клинике о самочувствии в предшествующие два месяца не могут вспомнить каких-либо жалоб со стороны сердца.

Мы видим, насколько российское общество ригидно в плане привития культуры профилактики. Даже при появлении симптомов, как правило, свидетельствующих о развитии серьезного заболевания (например, чувства дискомфорта за грудиной или повышения артериального давления), люди не спешат к докторам.

Наше «почетное» первое место в мире по уровню смертности от болезней, которые можно предотвратить, объясняется своеобразной кластеризацией факторов риска: в одно и то же вечернее время мужчины, развалившись на диване, курят и принимают алкоголь. И как на заре библейских времен Ева, вероятно, с самыми добрыми чувствами угощала Адама яблоком, ввергая людской род в пучину страданий и бед, так теперь ее праправнучка подносит к столу кусочки вкусно приготовленной жирной свинины.

Есть ли выход?

Выживание нации невозможно без изменения сложившихся в России стереотипов образа жизни совместно с внедрением современных схем лечения.

Успешный опыт модификации образа жизни уже имел место в нашей стране. Возрожденные к жизни реформами Александра II земские больницы стали очагами пропаганды здорового образа жизни. Применение элементарных знаний в области гигиены позволило значимо увеличить население России второй половины XIX века именно за счет сокращения смертности.

Второй кампанией, сократившей смертность, стала советская пропаганда здорового образа жизни, у истоков которой стоял нарком здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко (статьи в газетах, доходчивые беседы врачей, кинофильмы, песни имели целью подготовку будущего воина — здорового и физически крепкого человека).

Таким образом, задача построения эффективной системы здравоохранения — одна из критических для благосостояния современной России — выходит за рамки отдельной сферы. Для разрешения катастрофической ситуации необходимо кардинальное реформирование медицинской отрасли, осуществляемое с информационной поддержкой интеллектуальных элит общества.

Ярослав АШИХМИН, член Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца, автор более 70 научных публикаций.